肝癌肝移植经验谈

复旦大学附属中山医院肝外科 周俭 樊嘉 徐泱

术前选择合适的适应证

国内外众多研究及我们的实践表明,术前选择合适的适应证可能是影响肝癌肝移植术后复发转移的最重要因素。最近,我们对2001年4月至2007年5月,由上海7家最大的肝移植中心组成的肝移植协作组施行的948例肝癌肝移植患者进行了总结。

对其中554例符合我们在2006年提出的“上海复旦标准”(即单发肿瘤直径≤9 cm,或多发肿瘤≤3 个且最大肿瘤直径≤5cm、全部肿瘤直径总和≤9 cm,无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移)的分析结果显示,术后1、4年生存率分别为88.2%和63.9%,无瘤生存率分别为86.5%和70.4%,与符合最严格的米兰标准的251例患者相比无显著差异,复发率也没有明显增加,但却使303例原来无法得益于肝移植的肝癌患者获得了宝贵的移植机会,从而获得了新生。

由此可见,“上海复旦标准”在不降低术后生存率及无瘤生存率的情况下,显著扩大了肝癌肝移植的适应证范围,能使更多的肝癌患者从肝移植中受益,可能更符合目前我国的国情。

此外,目前我国的肝移植指征还存在过宽的现象,“上海复旦标准”明确把“大血管侵犯”、“淋巴结转移”及“肝外转移”等列为肝癌肝移植的禁忌证,摒弃了“姑息性肝移植”的概念,可能对规范目前我国肝移植秩序有一定的促进作用。

辅助治疗及免疫抑制剂

我们及国内外最新的研究结果显示,术前辅助治疗对肝癌肝移植的预后无显著影响,但对控制肿瘤的生长效果显著,能使患者在等待供肝期间因肿瘤进展而失去移植机会的比例下降。初步的研究数据表明,肝移植术后全身辅助化疗可能推迟肿瘤的复发时间。

对于如何正确使用免疫抑制剂,在抑制术后排斥反应与过度抑制引起肿瘤生长间求得平衡,是肝癌肝移植要特别考虑的问题。我们的回顾性研究表明,对于超出米兰标准的患者,使用西罗莫司可降低术后肿瘤的复发转移率,但还有待前瞻性临床随机对照试验的证实。

在肝癌肝移植预后因素研究中,我们发现大血管癌栓、淋巴结转移、Edmondson分级、镜下癌栓、肿瘤部位、播散灶及术前甲胎蛋白等对术后生存率及无瘤生存率均有显著影响。此外,肝癌组织血小板衍化内皮细胞生长因子(PD-ECGF)、骨桥蛋白(OPN)、p53、CD34及CK19阳性者,提示预后不良。

小结

肝癌肝移植术后复发的防治主要包括以下4个方面:

▲ 术前 选择合适的适应证及肝动脉化疗栓塞、经皮酒精注射和射频消融等辅助治疗;

▲ 术中 彻底清扫及严格的无瘤技术、术中化疗及激素减量等;

▲ 术后 对于超米兰标准、有微血管癌栓及术前甲胎蛋白>300 ng/ml的患者,术后1~3个月后给予预防性化疗、减少激素用量和使用时间以及改用西罗莫司抗排斥方案等;

▲ 复发后的治疗 可采用放疗、化疗、手术切除、局部毁损术以及再移植等。