肝移植中的死穴：脆弱的胆管

做了30多年的肝移植仍然留有“死穴”，这其中的一个瓶颈竟然是看似不起眼的胆管。一个又一个的研究告诉我们，胆管绝不是简单的“管子”，它比肝细胞更加脆弱，因此在肝移植中也需要我们更多的呵护。

肝移植中的死穴：脆弱的胆管 ——访中国工程院院士黄志强

2006.06.05 4版 医生论坛:前沿 编辑：郑颖璠 作者:郑颖璠

　　黄志强院士一生执著于肝胆外科，在旁人眼里这个不善言谈的老人每每提及专业，总会让大家耳目一新。至今他依然每天从早七点工作到晚七点，在肝胆外科似乎有无尽的疑问需要探索。那么，最近是什么困惑着黄老呢？带好助听器，简单听了我的采访目的，稍加思索后黄院士娓娓道来，谈的主要内容是肝移植后期遇到的胆管堵塞问题。

　　从上个世纪七十年代中期，肝移植就已经成功了，最初移植后有约一半的患者会发生胆管堵塞，后来随着胆管对端吻合等技术的进步，术后胆管阻塞的发生逐渐减少，但时至今日仍有10％～15％的患者在移植后会发生胆管狭窄，而且大多集中在肝内胆管。我们现在就是希望能找到胆管狭窄的原因，然后才能提高肝移植的成功率。

　　胆管狭窄让肝移植全盘皆输

　　记：在我们的印象中，胆管只是负责运输胆汁的管道，问题怎么会出在这里呢？

　　黄：是呀，大多数人都和你一样，觉得胆管就是简单的管道，其实它远比我们想象的复杂、重要。

　　研究者在很早就发现，肝移植后肝内胆管堵塞在猪、猴等动物身上很少发生，而在人身上却有50％。经过多年研究，后来发现人类的胆管血供方向是由下向上的，移植后远端的胆管由于无法及时得到血供就会发生狭窄。由此人们在80年代末到90年代初开始，在手术中尽量多保留患者的胆管，减少供肝的胆管长度，并改进了动脉吻合技术，将肝移植的并发症发病率一举减少到20％。

　　但仍有一部分患者，在肝移植1个月后还会发生胆管狭窄或胆泥堵塞，而且狭窄的部位不是吻合口而是其他部位，此时肝动脉也是通畅的。为什么会有这种现象呢？经过研究发现，这种后期胆管狭窄或堵塞是由于胆管微循环障碍引起胆管缺血造成的。正常情况下，胆管周围有丰富的毛细血管网，肝移植后虽然接通了肝动脉，但毛细血管网仍存有障碍，便很难满足胆管对新鲜血液的需求，结果就会因缺血导致坏死、纤维化甚至狭窄、堵塞。在临床也看到部分患者在肝移植后，肝功能尚好，但胆管却无法继续工作，于是就有人提出胆管比肝细胞还脆弱。

　　胆管细胞为什么不堪一击

　　记：胆管为什么这样脆弱呢，我们找到原因了吗？

　　黄：根据目前的研究发现原因有几个。首先和肝窦相比，胆管周围的毛细血管直径非常小，不仅术中难于灌洗畅通，而且很容易受到肝移植等外来创伤的侵害而发生堵塞。

　　另一个原因是肝细胞中普遍拥有大量的酶，有较强的抗氧化能力，而胆管细胞却没有这种能力，在同样的不利环境下，胆管细胞很难像肝细胞那样生存下来。在国外最初进行肝移植时，由于可以使用脑死亡者的活肝进行肝移植，取供肝和肝移植几乎同步进行，肝移植的成功率比较高。但后来由于这类供肝资源稀缺，也逐渐开始使用无心跳死者的肝脏作为供肝，结果胆管堵塞明显增多。其中一个原因就是，在供肝被低温冷冻保存然后再复温的过程中，尽管肝细胞依然保持功能，但胆管细胞却无法承受降温复温这样的折腾。

　　再有，胆管中的胆汁含有多种胆酸，有很强的侵蚀性。当缺血时，胆管细胞很容易受到胆酸的侵蚀而造成“自杀”式损伤。

　　胆管细胞另一个不同于肝细胞的地方是，胆管细胞具有免疫活性能力，可分泌细胞因子等。而移植后期发生的胆管狭窄等很可能是由于免疫反应引起的。

　　可能的几条应对途径

　　记：发现了这么多损伤胆管的原因，您能不能介绍一下目前的应对措施，或者准备向哪个方向突破以保护胆管？

　　黄：为避免胆酸对于胆管的侵蚀，人们目前正在尝试让肝移植患者在术前服用熊去氧胆酸，逐渐用侵蚀性较小的熊胆汁酸替换患者自身胆汁酸，从而避免侵蚀，但这种方法效果如何还需要长期观察。

　　长期的临床经验告诉我们，供肝的保存时间和术后并发症的发生率明显相关，因此尽量减少供肝的保存时间能够有效地保护胆道系统。

　　为促进胆管的血供，弥补毛细血管损伤对胆管的伤害，最近国外也有同行考虑，利用胆管动脉毛细血管与门静脉之间有沟通这一特性，通过提高门静脉血液的氧含量，使门静脉动脉化，有可能更好地保护胆管细胞。目前这个设想我们在动物实验中发现确有一定效果，但在人类的临床试验效果如何还是未知的。

　　总之，胆管不是一个简单的管道，它是有很多功能的一个体系，关于胆管以及胆管细胞，我们还有很多方面需要研究。

　　专家简介

　　黄志强，1944年毕业于前国立中正医学院医疗系，现为解放军总医院全军肝胆外科研究所所长，解放军总医院野战外科研究所所长，军医进修学院学位评定委员会主席。历任中华外科学会常委，中华外科学会胆道外科学组主任委员、组长，《美国医学》杂志（JAMA）中文版总编辑。