肝移植如果四处“开花”……

　　不久前，某医院在为一小患者进行亲属活体肝移植手术中，小患者多次出现大出血，情况紧急，医生只好用电话求教于另一城市的某器官移植中心专家，在专家的电话指导下，这一手术才得以完成。手术时间近30个小时。术后第二天，小患者又出现了脑部大出血，并出现癫痫症状，又进行了开颅手术。经过几次抢救，小患者终于转危为安。从这一例手术，记者了解到肝移植过程中所遇到的种种风险，肝移植对医生的要求之高也可见一斑。

　　1982年，肝移植进入临床应用阶段，并迅猛发展，移植肝病学逐渐成为一个独立的学科。我国2000年肝移植术就达231例，肝移植近远期疗效也不断提高，存活时间最长的达8年，手术死亡率也已下降到5％以下，有些医院已达到连续几十例无手术死亡。但是在成绩之外，却有许多需要人们重视的问题。

　　 总体存活率不高

　　一位外科医生告诉记者，近几年他所在的直辖市先后有20多家医院开展过肝移植，但一些医院做过一例手术后，就不再涉足这一领域，其原因除供体不足外，更重要的原因在于技术力量不强，患者死亡率高。

　　目前国内能开展这项技术的医院已超过50家，但是只有少数医院肝移植的总数超过50例。这位医生分析说，很多医院之所以要开展这一高难度的手术，一是一些中小医院希望通过开展这一手术提高自己的临床知名度和科研水平，而另一原因就是追求经济效益。

　　记者从医疗保险部门了解到，目前医保部门只支付技术相对成熟的肾脏移植、角膜移植等手术的部分费用。而肝脏、肺脏、心脏移植由于风险相对较高，患者完全是自费。一所大学曾作过肝癌病人肝移植费用的调查，1期（早期）患者移植后每半年的平均医疗费用为19.8万元，中晚期患者半年的平均费用为23万元以上。手术后患者还需服用抗排异药物，每年的费用也在3万元以上。

　　在全国器官移植学术会议上，有专家呼吁应对从事肝移植的医疗机构实行准入制。

　　 经正规培训的医生太少

　　有一位在国内较早开展肝脏移植的专家告诉记者，他当了20年外科医生后，才开始尝试肝脏移植手术。他认为，从事这项专业的人员，除了具有扎实的外科基础外，还要掌握胃肠病学、肝病学、腹部外科学、免疫学、病理学、介入放射学和ICU管理知识，要全面掌握抗排异药物的使用。

　　然而在日前举行的全国器官移植学术会议上，西北地区一位医生说，他在日本学习时，遇到一个国内年轻的同行打算学习三四个星期后，就回本院开展肝移植。这种情况在国外极其少见。

　　美国移植学会和肝病研究学会于2002年正式出台了《移植肝病学专业人员培训课程指南》，为人员培养确定了量化标准。

　　《指南》不仅对培训机构有严格的要求，还规定受训医生必须接受为期一年的训练，应熟练掌握急性和慢性终末期肝病的处理原则；必须参加20例或者更多的移植候选病人术前评价、病例介绍或讨论；要在上级医生的指导和监督下，完成从移植前到手术后出院的整个处理过程，经历受体出现的各种问题治疗和处理，如急性排异反应、原发病的复发、感染和胆道并发症，以及免疫抑制剂的调整和使用；至少要随访30位存活一年以上的病人，熟悉长期并发症的处理，如心血管疾病、肾损害和恶性肿瘤的筛选诊断和治疗；至少要亲历30位肝移植病人的肝活检；受训者必须亲自经历5例成人活体肝移植，熟悉供体筛选的原则，包括外科问题、心理学和伦理学问题；受训者必须熟悉小儿肝移植的原则和实施等问题。

　　一位专家认为，如果按照美国的《指南》要求，我国能胜任培训任务的移植中心难有几家。所以近年来绝大多数医院都把专业人员选送到国外学习，但一是派出人员外语水平有限，他们大多数是通过视觉获取信息，学到的知识以手术操作为主，而依据美国的《指南》，在一年的培训中，手术操作训练只有两个月，要有10个月时间学习围手术期的处理。此外，许多医院选送人员出国学习的目的过于单纯，只是学习“肝移植手术”，这无疑是将最容易学的知识带回来了，而事关移植是否成功的最关键技术---围手术期的处理则被忽略了。许多人要在回国后自己摸索处理围手术期的管理，因此给手术的成功率造成影响，以至于我国肝移植的总体存活率低于国外平均水平。

　　 对生命伦理理念认识有限

　　在采访中，一位医生告诉记者，目前医院都想尝试肝移植的情况，很像20年前大家热衷于肾移植时的情形，也许最终能推动肝移植技术的成熟。

　　然而，当记者采访了中国协和医科大学生命伦理学研究中心的翟晓梅教授之后，却得到了一个并不那么简单的答案。

　　翟教授说，目前器官移植的开展和效果常常成为衡量医学水平的重要标志，但是如果不顾自身技术条件的局限而盲目开展器官移植，并希望以此来推动器官移植技术的成熟，甚至由于有利可图而开展器官移植手术，这与生命伦理学的理念是不相容的。

　　翟晓梅说，生命伦理学的最重要原则之一是有益于病人的“有益”原则，这个原则包括对病人的确有助益和不伤害。技术条件不成熟而开展的手术，对病人造成的伤害是不言而喻的。而在器官移植技术的应用中，安全有效也是非常重要的原则。即使是作为带有试验性的新的医疗手段，如果以病人的生命或健康的重大损失为代价，也是不道德的，是应当禁止的。

　　据悉，涉及人类受试者的医学研究的重要国际文献有《纽伦堡法典》和《赫尔辛基宣言》。最新版本的《赫尔辛基宣言》要求，“只有在试验目的的重要性与受试者的内在风险性相称时，生物医学研究才能合法地在人体中进行。”然而，2001年在大连举行的一次医学伦理学高年资教师参加的研修班上，来自国外的教师问在场的40余位医学伦理学教师，有谁了解《赫尔辛基宣言》，只有两个教师举手表示知道。因此向医务人员普及生命伦理学理念，在医学院校中针对新的生物医学技术开展生命伦理学教学已是当务之急。

　　当然，规范医疗行为最有力的还是法律手段，专家们呼吁，管理机构应尽快制定和出台相应的规范，加强对器官移植技术应用的管理。 03-1-27