健康之路—谈谈肝移植

　　观众朋友们，您们好！这里是中央电视台《健康之路》直播节目，今天我们来聊的是肝移植方面的问题。

　　主持人：对于中晚期肝病患者来说肝移植是唯一有效的治疗方法，据世界卫生组织统计，全世界约有3亿多肝病患者，其中1/3发生在我国，所以说我国是肝病大国，请问患哪些肝病后就需要进行肝移植呢？

　　沈中阳：所有肝病患者到晚期时都可以考虑肝移植，肝移植是20世纪医学对人类的贡献，80年代肝移植就成为成熟的治疗手段，像肝脏发生器质、结构、功能等病变不能维持正常生活需要时就可以进行肝移植，肝移植适应症：终末期肝硬化、肝癌无肝外转移、先天性遗传代谢性疾病（如窦状核变性）、先天性疾病（如先天性胆道闭锁）、暴发性及进行性肝功能衰竭。

　　主持人：终末期肝硬化及肝癌发展到什么程度时就需要进行肝移植呢？

　　朱志军：不同肝病的手术时机也不相同，以肝炎后肝硬化为例，自然病程不超过1年，肝硬化肝移植手术时机及临床指标：食道胃底曲张静脉破裂出血、难治性腹水、自发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征、严重的疲劳。肝硬化肝移植手术时机及化验指标：血浆白蛋白<30g/L；总胆红素>85.5umol/L；凝血酶原时间超过正常时间5秒。建议病人在病情稳定时进行手术治疗，这样安全性相对较高，每年肝病患者在等待肝脏供应期间死亡的人数就有几十例，因此在疾病稳定状态就应及早接受肝移植手术。

　　沈中阳：在4-5年以前，肝移植往往是人们为了挽救生命的一种方法，其实这种观念已经过去了，目前肝移植的技术很成熟，肝移植后病人的生存质量与正常人也差不多，因此尽早进行肝移植既安全，又可以节省治疗费用，于是肝移植手术就由以前是为了挽救生命的一种方法，变成了改善病人生活质量的方法。

　　主持人：肝移植手术的过程是怎样的？

　　沈中阳：肝移植手术是创伤很大的手术，因为肝脏是体内最大的实质性器官，位置在左上腹偏后处，其结构非常复杂，下肢几乎所有的回流血管都要经过肝脏，而且肝脏本身也有回流的血管，供给肝脏血液的血管有门静脉和肝动脉，肝脏有合成、代谢、分泌的功能，切除病灶时要将这些血管切断，然后在新鲜肝脏移入后进行血管重建，如图，切除肝脏前要先进行游离，然后切除病灶，再吻合肝脏下腔静脉，这里的下肢血液回流到心脏需要经过的地方，肝脏80%的血液都需要经过门静脉进入肝脏，接着要再建肝动脉，它非常的细，而且操作较复杂，正常人的肝动脉甚至可以结扎，但肝移植时要靠肝动脉进行供养，如果这里的再建出现问题，就容易发生并发症，我们医院在进行肝移植手术中有数例病人可以做到手术时不输血，也就是将出血量控制在800毫升以内，在吻合门静脉时要避免出现狭窄、扭曲等现象，另外胆汁分泌也要通过胆道，而切除病灶时需将胆道切断，所以也需要进行重建，如果病人的胆道本身就不正常，还可以用小肠来代替。

　　主持人：肝移植手术安全吗？

　　沈中阳：肝移植手术在80年代早期，以西方国家为例，病人术后1年的成活率不到40%，我国从90年代后期开始手术的成活率提高了，也就是安全了，我院共做了209例病人，也是在全国做得最多的，在94年我院为第一例病人进行了肝移植，但我院正式开始进行这项手术是从98年开始的，术后有80%的病人都恢复得很好，手术是否安全，由病人术前的状况决定，如果病人术前已经生命垂危了，那手术的风险必然就非常大了。

　　主持人：哪些情况不适合进行肝移植呢？

　　朱志军：在肝移植早期有很多与全身相关的疾病都不能进行手术，后来随着技术的进步，许多相对的禁忌症都可以进行肝移植手术了，像门脉血栓、门脉狭窄、乙肝（早期复发率很高，约80%左右）等，随着新药的上市和技术的进步，现在已经可以进行肝移植手术了。肝移植禁忌症：心肺功能不良无法耐受手术、存在严重的全身性感染、精神病患者、肝癌已肝外转移、酒精性肝硬化无法戒酒者（我国酒精性肝硬化的发病率呈逐渐增加趋势）。

　　主持人：烟台王先生 母亲患晚期肝硬化，不断出现腹水，医生建议肝移植，可母亲身体很虚弱，有心脏病和糖尿病，请问能进行这么大的手术吗？

　　朱志军：疾病到中末期时就是肝移植手术的适应症，腹水也不是手术的禁忌症，如果她是肝性的糖尿病，那么肝移植术后糖尿病的病情就可以得到控制，可以说糖尿病也不是手术的禁忌症，建议她到医院进行检查心功能，以决定能否耐受手术。

　　沈中阳：我国曾为一位安装着心脏起搏器的病人进行了肝移植手术，可见能否手术主要看心功能的状态。

　　主持人：北京张女士 父亲不久前检查出肝内有一个3厘米大小的肿瘤，他曾有过1次肝衰竭，请问能做肝移植吗？

　　沈中阳：原则上讲对肝癌进行肝移植是有争论的，因为术后肝癌可能会复发，3厘米的肿瘤应该说是早期的肝癌，而进行肝硬化移植要比单纯治疗后5年的生存率高6倍，尤其还有肝衰竭的情况下，是肝移植的适应症。

　　主持人：哈尔滨鲁女士 哥哥54岁，已确诊为肝癌晚期，癌细胞已经转移，请问能做肝移植吗？

　　朱志军：不可以，肝癌有肝外转移的病人是肝移植手术的禁忌症，而且使用免疫抑制剂后会加快肿瘤发展，手术又不能保证切除干净，还要花费大量的手术费，我觉得意义不是很大。

　　主持人：肝移植手术的成功率有多高？术后病人的生活质量如何？

　　沈中阳：肝移植手术虽然创伤很大，但病人恢复后就可以基本像正常人一样生活了，国外开展肝移植手术技术已有30多年了，而我院是94年才为第一例病人进行了这项手术，这位病人已经存活8年了，也是我国目前存活时间最久的。肝移植技术的成熟，国外是从80年代末期开始的，而我国是从90年代末期才开始的，所以相对较晚，相信随着医学的发展，术后的存活时间也会增长。

　　朱志军：国外统计病人术后1年的生存率为85%-90%，3-5年的生存率为80以上，我国统计表明肝移植早期的风险要比肾移植大，但肾移植术后会出现感染、排异等问题，而肝移植术后的问题就要比肾移植术后少。

　　主持人：下面让我们来听听肝移植术后病人的话：

　　记者：从手术到现在有多长时间了？

　　病人：快8年了。

　　记者：你现在感觉怎么样？

　　病人：没什么，还行。

　　记者：能不能和我说说当时的情况？

　　病人：当时门脉高压，晚期肝硬化、出血，后被担架抬到医院，一进急诊室，一口血吐了半盆就休克了，医生说病危，然后就让家属签字。

　　记者：病危之后就做了肝移植？

　　病人：对。

　　记者：7年之中身体一直没问题？

　　病人：没问题，身体没问题，做了以后就跟平常一样，吃饭、睡觉、休息、活动都一样，没什么感觉。

　　主持人：术后多久病人可以恢复？

　　朱志军：术后病人要进入监护室，平均住院3-5天，如果出现并发症则需要住院更久些，1周后病人就可以下地到室外进行活动，2周后T形管就会关闭，这时病人就可以自由活动了，住院时间为1个月到1个半月左右，一般术后半年就可以恢复工作了，但术后也有一些注意事项。

　　主持人：肝移植术后，原发的疾病还会不会再复发？术后病人需要注意哪些问题？

　　朱志军：我国的乙肝患者较多，据统计肝移植早期1年内有80%的病人会复发，后来随着新药的上市和技术的提高，肝移植术后服用赫普丁加静脉抗乙肝免疫球蛋白，这样联合用药后1年的复发率为9.4%，但病人术后需要定期到医院进行复查；我国患进展型肝癌的患者也很多，其复发率也较高，如果肿瘤在5公分以内、多发肿瘤在3个以内（3公分以内），病人有肝硬化、肝功能储备差、手术切除困难的情况下，就可以进行肝移植手术。乙肝病人术后前3个月，要每2周到1个月进行1次肝功能的检查和免疫抑制剂浓度的检查，要求前3个月抗免疫球蛋白的低度应在500个单位以上，3个月到半年时低度应在300个单位以上，另外肝移植术后要避免感染，病人应注意卫生清洁，不要吃生冷的食物，也不要养宠物，注意不能接种活疫苗和减毒活疫苗，可以使用死疫苗，病人术后还应戒烟酒，要定期进行随访，及时与医生进行联系沟通。

　　主持人：肝移植术后是不是要长期服用抗排异反应的药物？

　　朱志军：肝移植比肾移植术后的排异反应要轻得多，因为肝脏是免疫特惠器官，但病人也要规律地服用药物，服药的剂量和种类可以逐渐减少，不过服药应在医生的指导下进行。

　　主持人：福建周女士 肝移植术后有哪些排异反应？如果很严重怎么办？

　　朱志军：急性排异常发生在术后半年之内，慢性排异是急性排异没能得到控制引发的，一般出现难治性排异反应现象较少，可以通过临床症状和肝脏穿刺活检病理进行诊断，如果出现排异反应可以改用免疫抑制剂等。

　　主持人：厦门李先生 父亲患有肝硬化、肝腹水，如果做肝移植，我可以为他供肝吗？

　　沈中阳：可以，这属于活体肝脏移植，就是从健康人体内切除一半或1/3的器官给另一人，其又分为小儿活体和成人活体，小儿肝移植需要的肝脏较少，而成人肝移植则需要较多的肝脏，如果没有匹配问题就可以供肝。

　　主持人：辽宁孙先生 爱人得乙肝8年了，近2年打过干扰素、核糖核酸等药物，也不见好转，请问是否能做肝移植？

　　朱志军：如果没有禁忌症，就可以进行肝移植。

　　主持人：房山刘先生 患肝硬化伴有腹膜炎，血小板低，请问这种情况能否进行肝移植？

　　沈中阳：不清楚是什么类型的腹膜炎，如果是自发性腹膜炎，在控制好炎症的情况下就是手术的适应症，而血小板低是肝硬化晚期的表现。

　　主持人：广东王先生 患肝硬化3年，感觉很疲惫，有小三阳，请问能否做肝移植？

　　沈中阳：经常疲惫就是肝功能衰竭的早期表现，建议应进一步检查肝脏功能，以判断能否进行肝移植。

　　主持人：陕西成女士 有哪些地方可以做肝移植手术？

　　朱志军：我国较早开展肝移植技术的医院不是很多，像武汉同济医科大学同济医院、中山医科大学第一附属医院、华西医科大学第一附属医院、浙江医科大学等，还有我们天津市第一中心医院，都是开展肝移植技术比较早的医院。

　　主持人：甘肃吴先生 肝移植的手术费用是多少？术后服药费用是多少？

　　沈中阳：肝移植手术的费用由病人术前的情况而定，一般情况下我们中心的治疗费用是20-30万元左右，平均为25万元左右，其中包括住院、手术等全部费用。

　　朱志军：术后第1年病人需要服用药物的剂量和种类较多、检查的频率也较高，如果选择进口的药物，第1年的药费为7万元左右，1年以后的药费为2-3万元左右，如果选择国产的药物，第1年的药费为3万元左右，1年以后的药费为8000-10000元左右。

　　主持人：医院联系电话：（022）23660338；23366968。

　　朱志军 天津市第一中心医院移植学部副主任医师，从事肝肾移植手术、肝移植围手术期管理，独立完成肝移植20多例。

　　沈中阳 主任医师 天津市第一中心医院移植学部部长，对国内肝移植工作的开展进行了大胆探索，完成肝移植100多例，临床经验丰富。