2013年肝硬化研究进展之并发症治疗

　　作者：首都医科大学附属北京友谊医院 王倩怡 贾继东

　　肝硬化腹水

　　2013年《肝脏病学》（Hepatology）杂志发表了美国肝病研究学会（AASLD）更新的肝硬化腹水诊疗指南，其推荐意见更详尽、更具可操作性。

　　新指南将肝硬化腹水的治疗选择分为一线、二线及三线3个层次，其核心是一线治疗，包括病因治疗（如抗病毒治疗及戒酒等）、饮食限钠、利尿剂、避免应用非类固醇类抗炎药及进行肝移植评估。已有研究证实，口服米多君可改善顽固性腹水患者的临床转归和生存率，可考虑应用。抗利尿激素V2受体拮抗剂（普坦类药物）可改善肝硬化腹水患者的血钠，但因其费用高、存在潜在风险及长期疗效尚不确切，故未给予明确推荐。

　　新指南的另一个特点是增加了肝硬化腹水患者应避免或慎用药物的相关内容。动脉血压是肝硬化患者的独立预测因素，平均动脉压为82mmHg的患者1年生存率为70%，而平均动脉压≤82mmHg的患者仅为40%。原因可能是，肝硬化腹水患者体内缩血管物质（如垂体后叶素、血管紧张素等）的水平代偿性升高，而抑制上述缩血管物质的药物会使血压下降，从而降低患者生存率。故新指南指出，在肝硬化腹水患者中，应当避免或谨慎应用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂。

　　应用β受体阻滞剂常并发低血压，故在顽固性腹水患者中，必须仔细权衡其风险与效益。如果患者出现血压下降，应考虑中止或不使用。非类固醇类抗炎药可减少尿钠排泄、诱发氮质血症，故除特殊情况外，肝硬化腹水患者应避免使用此类药物。

　　新指南推荐，将饮食限钠和利尿剂作为肝性胸水患者的一线治疗，经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）可考虑作为顽固性肝性胸水二线治疗，明确指出不应留置胸腔引流管。

　　食管胃底静脉曲张破裂出血

　　食管胃底静脉曲张系由门静脉高压所致，而门脉高压同时可导致脾脏充血肿大，故近来有研究通过测定脾脏硬度值预测门静脉高压。最近一项针对代偿期丙肝肝硬化患者的研究结果显示，脾脏瞬时弹性测定可准确预测显著食管静脉曲张。

　　对于中、重度静脉曲张患者，选择何种治疗预防首次出血尚存在争议。近年来，α和β受体阻滞剂卡维地洛在预防出血的治疗方面受到重视。已有研究证实，卡维地洛能够更有效地降低门静脉压力，预防首次出血的疗效优于内镜下套扎术。

　　最近，赖贝格（Rei berger）等研究表明，卡维地洛对普萘洛尔无应答患者仍能有效降低门静脉压力，长期应用可改善肝硬化患者的临床转归。

　　关于胃底静脉曲张，最近的一项随机对照研究显示，内镜下硬化剂注射治疗在预防胃底静脉曲张再出血及提高生存率方面优于β受体阻滞剂。

　　肝性脑病

　　肝硬化肝性脑病的治疗仍以氨中毒学说为基础，而营养支持是最基础的治疗措施。鉴于肠道中食物蛋白分解是氨的主要来源，长期以来临床上有一个误区，即饮食中蛋白限制越严格越好。

　　2013年国际肝性脑病和氮代谢学会发表了关于《肝性脑病患者营养管理的共识》，其核心推荐意见包括：有或无肝性脑病的肝硬化患者每天的热卡和蛋白质摄入量均应分别在35~45kcal/kg和1.2~1.5g/kg；植物蛋白和奶类蛋白比动物蛋白耐受性更好，支链氨基酸对于不能耐受蛋白质的患者可能有帮助；少量多餐和夜间加餐有助于减少机体蛋白消耗，尽管食物纤维可能有所帮助，但益生元和益生菌制剂的确切疗效尚待进一步证实；对失代偿期肝硬化应短期补充多种维生素；血钠过低的纠正不能过快。值得注意的是，推荐意见所依据的临床证据级别总体偏低。

　　急性肾损害

　　急性肾损害（AKI）是肝硬化最严重的并发症之一，在住院肝硬化患者的发生率约为19%。

　　最近美国一项纳入192例患者的队列研究显示，AKI的严重程度与死亡率、感染及肝硬化相关并发症的发生率呈正相关；AKI可以作为住院肝硬化患者死亡的独立预测因素。另有研究结果显示，静脉输注白蛋白可以有效降低患者肾功能损害的发生率及死亡率。