贾继东:乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗

作者 首都医科大学附属北京友谊医院 肝病研究中心 贾继东教授

　　贾继东教授

　　一、年轻肝硬化患者的抗病毒治疗策略

　　乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗，这个问题的意见已经比较一致。长期的抗病毒治疗可以改善预后，减缓疾病进展，减少肝硬化失代偿的发生，至少在一部分患者中可以预防原发性肝癌的发生，这已得到公认。所以，关于乙型肝炎肝硬化的治疗，需要分情况来看。第一，考虑是代偿期肝硬化还是失代偿期肝硬化。对于代偿期肝硬化，如果白细胞及血小板水平较好，其他指标还比较稳定那么可以考虑，尤其是年轻的患者，可以考虑尝试干扰素治疗。如果干扰素治疗能够达到HBeAg的血清学转换，能够实现有限的治疗疗程，这是比较理想的情况；但是很多患者对于干扰素的耐受可能很差，尽管他们还处于代偿期，但已不能耐受干扰素，这种情况下即使是代偿期肝硬化，可能核苷（酸）类似物的应用更为妥当。在这个问题上，我国指南和国际上各大指南基本一致，强调只要条件允许的情况下，尽量选用高效低耐药的药物。当然这里面有经济、费用的因素，有报销政策的限制，我们需在跟患者讲明这些因素的同时，推荐最佳的用药建议。

　　二、抗病毒治疗对肝硬化及并发症的影响

　　从理论上来讲，如果抗病毒治疗能使病毒得到有效的控制，以长远的角度看，肝硬化的进展包括并发症的发生以及原发性肝癌的发生都有可能降低。然而在现实中，我们看到取得抗病毒疗效是最容易的，一般在3个月左右就可以看到抗病毒的效果，生化学应答也可能在半年之后看到。但是，真正的对肝硬化并发症的影响，包括对门脉高压的影响可能需要很长很长时间。所以在抗病毒治疗的同时，我们还需要对患者的门脉高压状况以及其它并发症的状况有个系统的了解，并进行系统地跟踪，如发现问题，需要及时治疗。例如，当患者有明显的门脉高压症状，食管胃底静脉中度以上、甚至重度曲张，我们则应考虑给予患者口服非选择性β受体阻断剂或者目前所提倡的α、β受体阻断剂（卡维地洛），以降低门脉压力减少并发症。因此，我认为抗病毒治疗是最基础、最重要的治疗，但是它并不能代替所有的治疗。

　　三、肝硬化诊断的临床经验总结

　　对于肝硬化的诊断特别是代偿期肝硬化的诊断确实没有一个很明确的标准，但是我们归纳一下有以下几条：第一，如果有肝脏病理学证实，即可确诊。第二，如果内镜下如果观察到有食管胃底静脉曲张，诊断也基本上成立。第三，其他的影像学指标，比如超声、CT、MRI等等，可以看到有明显的肝脏表面的不光滑，肝实质有结节状，同时有脾脏增大门脉增宽，这也诊断肝硬化的基本指征。当然，目前我们还可通过一些血液学的辅助诊断方法，如果出现白细胞、血小板降低，而且排除了其他方面的因素，也应考虑存在肝硬化。除此之外，各种肝脏硬度或者弹性指标的应用正逐步开展，比较广泛的如纤维弹性测定，即Fibroscan，尽管它对于各级的肝硬化区分不是很准确，但是能够准确地帮助我们区分肝硬化和非肝硬化的患者。因此，把所有的这些检测指标综合起来，我们能够得到一个相对比较准确的临床诊断。