坚持长期口服抗病毒:早期肝硬化可逆转

　　乙肝是一种进展性疾病，随着乙肝病毒的持续高速复制，随时可能升级为肝硬化、肝癌。为了延缓疾病进展，患者应该树立治疗的全局观，积极抗病毒有效管理病情。

　　旧识：慢乙肝-肝硬化-肝癌，一条道走到黑

　　一旦患上慢乙肝，病人就会担心自己会"头也不回"地扎到肝硬化和肝癌的"怀抱"中。因为4个慢性乙型肝炎病人中，就有1个最终因肝硬化或肝癌死亡；乙肝患者患上肝癌的机会比普通人高100倍。"慢乙肝-肝硬化-肝癌"肝炎三部曲的梦魇，时刻萦绕在乙肝病人的心头。

　　十多年之前，乙肝病人发展成肝硬化、肝癌的比例确实非常高。因为当时缺乏有效的药物控制乙肝病毒的复制，医生也常常感叹"巧妇难为无米之炊"。因此，医学界最早认为肝硬化是慢乙肝发展的一个终末的阶段，不可逆转、不可恢复。

　　新知：疾病进展能延缓，早期肝硬化可逆转

　　现在已经有大量临床研究证明，乙肝病毒高复制是导致肝硬化的"罪魁祸首"。肝硬化不再是一块踢不动的"铁板"，只要能有效遏制乙肝病毒的复制，就能延缓甚至逆转疾病进展。

　　2004年在乙肝治疗领域具有里程碑意义的4006研究三年数据证实：通过拉米夫定3年治疗，早期肝硬化的病人可以把疾病进展减少55% ，肝癌的发生减少51%。这个结果首次证明了口服抗病毒药物能够延缓疾病进展，减少肝硬化、肝癌的发生几率。

　　2010年4006研究十年随访数据出台，发现所有患者的HBV DNA均小于300拷贝/毫升,83%的患者发生e抗原消失，39% 患者e抗体出现，患者的白蛋白、血小板以及ALT（谷丙转氨酶）均较基线时有明显改善。值得重视的是，在16例经过10年前后两次肝穿的患者中，有12例（75％）达到了组织学改善，83.1%的患者未出现疾病进展，部分早期肝硬化患者甚至出现了从入组时的Ishak纤维化评分5级到10年后0级的逆转，0级也就意味着纤维化的消失，早期肝硬化出现完全逆转。

　　按照重庆西南医院感染科主任王宇明教授的原话来说"4006这些研究结果提示我们：如果早期肝硬化病人经过一个长期抗病毒治疗，他们肝硬化的帽子都有可能脱掉而且疾病发展的危险性可以大大降低" 此外，坚持口服抗病毒药物的治疗时间越长，肝硬化病人的肝纤维化改善程度越大，甚至可使早期肝硬化发生逆转。

　　关键：治疗要趁早，长期需坚持

　　早起的鸟儿有虫吃，乙肝肝硬化治疗也需要赶早。越早治疗，获益越多；越拖时间，危险越大。一旦从代偿期跨入失代偿期，肝硬化病人就有可能发生腹水、上消化道出血、肝性脑病等严重并发症，甚至发生肝癌，死亡率也随之陡增。王宇明教授强调"如果在肝硬化代偿期任其自然发展的话，每年转换为失代偿的比例非常高，甚至可能高达每年百分之二十左右。一个非平行对照的五年的临床研究发现：代偿期肝硬化病人经过拉米夫定抗病毒治疗后，只有不到两成的死亡率；而与历史数据对照发现，不治疗患者的死亡率则高于80%。"

　　由此可知，肝硬化患者应该及早进行长期规范的抗病毒治疗，才能延缓甚至逆转疾病进展，不往失代偿肝硬化和肝癌的深渊行进。相对于慢乙肝患者，肝硬化的治疗适应证更加宽松。在肝硬化代偿期，不管肝功能正常与否，只要"大三阳"患者的病毒数≥104拷贝/毫升或"小三阳"患者的病毒数≥103拷贝/毫升，就应该及时进行抗病毒治疗。至于在肝硬化失代偿期，只要检测出乙肝病毒就应该口服核苷（酸）类似物及时抗病毒治疗。

　　在肝硬化的治疗过程中，需要十分留意HBV DNA水平。如果24周时HBV DNA水平仍然可测，表示疗效不佳。新版《慢乙肝防治指南》推荐，此时可以采用优化联合的策略：在原来用药的基础上，加用一种没有交叉耐药位点的核苷（酸）类似物，例如拉米夫定联合阿德福韦酯，不仅疗效好，而且耐药率低。

　　对于肝硬化患者抗病毒治疗的疗程，新版指南上没有明确规定，而是建议要长期甚至是终身治疗。王宇明教授再三强调"肝硬化患者停药的危害非常大。因为他们的肝脏功能本来就很差了，停药后如果病毒反弹，有可能嘣地一下引发急性肝功能失代偿，导致生命危险。"2011-5-3