重型乙肝患者抗病毒药物的选择

2007.03.14 5版 寻医问药:用药咨询 编辑：郑颖璠 作者:李光荣

　　对重型乙型肝炎给予抗病毒治疗并未得到一致认同，因为确实不乏治疗失败的例子。究其原因，主要与病情、治疗时机、药物选择等因素有关。如果已到生命垂危关头，再用抗病毒药物可能为时已晚。抗病毒药物选择也很重要，事实证明干扰素不适合用于重型肝炎，不但起不到治疗作用，反会加重肝细胞坏死。

　　临床研究证明，通过抗病毒治疗降低机体病毒载量，缓解过强的免疫反应，可以缓解病情，使不少病例转危为安。关键是选择合适的时机和合适的药物。

　　选择合适的时机：病毒正处于复制状态时疗效较好，因此HBVDNA定性为阳性，或者定量结果为5log以上可以使用；用得越早，效果越好，所以应争分夺秒，早期应用。对晚期患者降低病死率并不明显，最好在胆红素不特别高的情况下就开始用药，如果胆红素水平超过20mg/dl再用，效果不佳。

　　选择合适的药物：不用任何一种干扰素（包括长效干扰素）；首选核苷类抗病毒药物，如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定；注意病毒变异耐药情况，不要选用已经耐药的药物；一般选择单药抗病毒，以减少药物间可能发生的反应；足量、足疗程给药，不轻易停药，以免造成病情波动、加重；有专家认为乙肝病毒复制活跃往往在出现转氨酶异常或临床症状前数月，所以在HBVDNA＞4log而没有出现转氨酶异常时，就应启用抗病毒药物，以防病毒复制活跃所带来的严重后果。

　　具体的常用药物有以下三种。核苷类似物中应用最早的是拉米夫定，它通过干扰逆转录酶的活性而抑制HBVDNA的合成，能有效地抑制其复制，降低血清及肝组织内的病毒载量，并改善肝组织的炎症坏死程度。大部分患者对其耐受性较好，适合用于重型肝炎。其主要缺点是容易导致耐药。

　　另一种核苷类药物是阿德福韦酯，它能抑制病毒复制。临床应用证明可有效降低病毒载量，特别是对于拉米夫定耐药的患者仍然有效。因此可用于拉米夫定治疗后发生病毒变异的病例，也可以用于中、重度肝功能不全和肝硬化失代偿期的患者。常用剂量是安全的，但大剂量应用可能出现肾毒性。

　　近期上市的恩替卡韦，是一种环戊基鸟苷类似物，是HBVDNA聚合酶的有效抑制剂，可抑制病毒复制的启动和延长步骤。它发挥作用较快，作用更强，对拉米夫定耐药的病毒株也有明显的抗病毒作用。

山东滨州医学院教授李光荣