肝炎后肝硬化检查治疗

肝炎后肝硬化主要因乙型、丙型、丁型肝炎病毒所致， 甲型、戊型肝炎虽然在急性或亚急性肝坏死后可致肝纤维化，但一般不转变为慢性肝炎或肝硬化。慢性活动型肝炎、慢性迁延性肝炎和慢性HBsAg携带者均可发展为肝炎后肝硬化。

［临床表现］　肝炎后肝硬化的临床表现不尽一致．早期与慢性肝炎的临床表现相重叠，不易区分。少数病人长期无症状，而是在体格检查或突发上消化道出血或转变为肝癌或死于其他疾病作病理解剖时才发现。

肝炎后肝硬化的一般表现有：　①消化道症状：食欲减退，上腹饱胀，大便稀或腹泻，或肝区痛；　②健康情况衰退表现：倦怠乏力、体重减轻等；　③凝血功能障碍表现：鼻出血，牙龈出血，皮肤瘀点、瘀斑，月经过多等；　④内分泌功能紊乱表现：男性乳房发育，睾丸萎缩、阳痿和性欲减退，女性月经紊乱， 闭经或不孕；　⑤糖代谢紊乱表现：高血糖或低血糖；　⑥、其他：慢性病容，肤色日趋灰暗或黝黑，失去光泽，面部毛细血管扩张，蜘蛛痣，肝掌，肝脏早期增大而后期缩小、右肋缘下不能触及、左叶增大而质地硬、很少压痛，脾常肿大并牌功能亢进，腹壁静脉日渐显露或曲张，痔疮形成，踝部可有凹陷形水肿， 肝硬化活动时有发热（38～39℃），很少伴寒颤。

肝硬化失代偿期主要表现：　①黄疸：一般轻微且常出现于后期，黄疸加深表示伴有肝细胞活动性炎症或坏死。②、上消化道出血：可因食道或冒底静脉曲张破裂或消化性溃疡、急性糜烂性胃炎而出血，表现为便血、呕咖啡色液体、黑便或便血，严重者可出现休克。③腹水：腹腔内积液超过500ml时，能叩出移动性浊音。腹水明显者往往腹壁静脉更显露。肝硬化腹水时，肠道细菌易进入腹腔而形成自发性腹膜炎，可表现为发热、寒颤、腹痛、腹部压病和反跳痛，但一般不明显，此时腹水性质介于漏出液和渗出液之间，腹水比重，蛋白质及精含量与漏出液相似，李凡他试验可呈阳性或弱阳性。一般认为腹水白细胞总数＞0．3X10＾9/L、中性白细胞＞25％，结合临床表现即可诊断为自发性腹膜炎，细菌培养有助于确诊，但阳性率不高．④胸水：见于少数病例，多位于右侧，其次为单侧，少见于左侧，常为漏出液，多属血性，草黄色胸水少见。 ⑤继发感染：细菌感染常见自发性腹膜炎、肺部感染、胆道感染、尿路感染、菌血症、败血症等，真菌感染常引起肠炎、肺炎、尿路感染，有时可与结核并 存。⑥、其他：肝性脑病，肝肾综合征。

肝炎后肝硬化肝功能试验可有以下表现：①长期血胆红素增高或尿胆原阳性；②ALT、AKp或其同功酶升高；③AST／ALT＞l；　④血浆白蛋白减少； ⑤凝血酶原时间延长；⑥、胆碱酯酶活性降低；⑦、胆固醇酯值或胆固醇／总胆醇比值降低；⑧、血清结合胆酸升高等。反映肝纤维和肝硬化的血清学检测如血清前胶原 III （P III P）、血清板层素、单胺氧化酶（MAO）、透明质酸酶 （HA）等可增高。有关肝硬化的血清学检查项目很多，但其价值均有局限性， 并可能出现实验误差，因此单凭某项结果而作出诊断是不够的。肝活检病理学检查最有诊断价值，可以其判断肝硬化有无活动、与其他疾病鉴别、发现隐原性肝硬化等。食道吞钡X线检查或食道镜、胃镇检查可发现食道及胃底静脉曲张。超声扫描、CT和磁共振可作为辅助检查方法。

［治疗］
（1）一般治疗：注意休息，肝功能正常时可参加较便工作，以不疲劳为度， 肝功能异常及并发感染时应绝对卧床休息。保持乐观的情绪，消除消沉和紧张状态。避免应用对肝脏有损害的药物．有其他疾病需要治疗时，其选药原则是选用对肝脏毒性最低的药物，剂量小、疗程短，用药期间监视肝功能，发现肝功能明显损害要立即停用。

（2）饮食、营养：肝硬变的基本治疗是支持疗法，加强饮食营养有重要意义。饮食以高热量、高蛋白、高维生素、易消化为宜，不食粗糙食物．终生忌酒，出现肝昏迷时，要限制蛋白饮食，有腹水时应限制水、盐摄入。蛋白质供给量为100～150g ／日，含高蛋白质食品如牛乳或乳制品、豆制品、鱼、蛋、瘦肉等，据报道为补充蛋白又不促发肝性脑病，可饮用二裂菌乳（先用50g／次， 3次／日，逐渐增至 100g／次， 3次／日）或发酵酸牛奶。糖类食品供给 300～ 500g／日，如病人食量不足，可服甜食品如果于露、糖藕粉、果酱、蜂蜜等，最好给葡萄糖。脂肪摄入量应＜50g／日。食物中应含有丰富的维生素，亦可补充 维生素B族、C、A、E、K等。

（3）保肝药物：常用护肝药，尚不能肯定有确切疗效，下列药物可选用一二．大量长期应用有可能加重肝脏负担。①、肝宁（水解肝素）1～2片／次，3 次／日，或 3～5ml／日肌注，从小剂量开始，逐渐加量。有严重肝功能障碍者不宜。 ②、葡萄糖醛酸内酯（肝泰乐） 0．1～0．2／次． 3次／日．亦可静注或肌注 0．l～0．2g／次， l～2次／日。 ③、肌苷 0．2～0．6g／日，静注。　④、阿卡明 0．2g／次， 3次/日。 ⑤、复方胆碱l～2片／次，3次／日。可诱发肝昏迷，晚期患者慎用。 ⑥、蛋氨酸1g／次，3次／日。副作用同复方胆碱。 ⑦、肝乐40～60mg，肌注，1次 ／日，疗程20日。 ⑧、硫辛酸10～25mg肌注，1次／日， 2～4周为1疗程。 ⑨、三磷酸腺苷（ATP）20mg／日肌注或静注、静滴。⑩、辅酶A50U／次，l～2次／日，静滴或肌注，常与ATP合用． ⑾、高渗葡萄糖液，水解蛋白、血浆．白蛋白和全血等。

（4）其他治疗：胎肝细胞悬液静注或腹腔内注射可起到改善肝性脑病、腹水和肝肾综合征的作用。晚期而不伴严重肝外疾病者可考虑肝移植。

（5）并发症的治疗：
1）脾肿大及脾功能亢进：轻度单纯性脾肿大无须特殊处理，中度以上肿大伴脾功能亢进者可作脾切除术，有严重门脉高压（表现为脾肿大与脾功能亢进，胃肠道瘀血，腹水，侧支循环的建立与开放如腹壁静脉曲张、食道及胃静脉曲张、痔疮等）时可做分流术。但肝炎后肝硬化的肝脏有广泛损伤，肝功能贮备小，手术创伤即有可能导致昏迷和死亡，故应严格掌握手术指征。
2）腹水；记24小时出入水量、体重，定期检测血、尿电解质和肾功能。 卧床休息。限制钠盐摄入，一般食盐＜1．3g／日，腹水消退后可增至 3g左右／ 日。每日入水总量限制在1000～1500ml。经以上处理无明显效果时，可加用以下措施。1、利尿剂：注意潴钾药物（如安体舒通、氨苯喋啶）与排钾药物 （如双氢克尿塞、速尿等）合用，一般首选安体舒通20～40mg／次，3次／日。 若疗效欠佳，可于每3～5日增加 100mg／日，直至 40Omg／日。若仍不理想，可加双氢克尿塞 25～ 50mg／次， 3次／日，或加速尿 20～80mg／次， 2次／日。在使用利尿剂时，要注意血钾，若血钾降低，可口服或静脉补充钾盐。2、扩充血容量与利尿：静脉滴注白蛋白10g或血浆20O～400ml，同时用速尿40～60mg 以4mg／分速度静滴，或用 20％甘露醇 250ml快速静滴。
3）其他并发症的治疗：肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征的治疗见后。

（6）抗肝纤维化的治疗：肝纤维化是慢性肝病向肝硬化发展的必经途径。 若能减少肝胶原的合成或促进其降解，则有可能阻断或延缓肝硬化的发生。从理论上看抗肝纤维化的治疗比肝硬化形成后治疗更显得重要。但本类药物多处于试用观察阶段。
自由基清除剂如过氧化物歧化酶、过氧化氢酶能抑制胶原纤维合成。秋水仙碱能促使胶原蛋白降解，有报道用 1mg／日，每周 5日疗法对 100例肝硬化作双盲对照，随访14年，治疗组5年存活率75％，对照组34％；10年存活率分别为56％和20％，且无明显毒性反应。其他还有认为前列腺素、马洛替脂、Υ一干扰素小剂量应用等，可能有一定疗效，但有待进一步观察。我院以疏 肝理脾丸6～10丸／次，3次／日，口服，经初步观察有抗肝纤维化作用，其确切疗效也有待证实。

（7）辨证施治：肝硬变属于中医的"黄疸"、"胁痛"、"积聚"、"鼓胀"等范畴，多种原因可产生本症。因于病毒性肝炎所致者，则是由于湿热疫毒久羁 阻滞中焦．内着于肝，病及脾肾所致。肝气郁滞为本病的基本病理，由于气病及血而致血络郁滞，由于肝木横逆牌土，脾失健运，而致水湿内停。气血郁结于胁下，日久变生积聚；水湿、瘀血互结壅塞中焦而生鼓胀。肝脾受损，日久及肾，肾炎开阖，膀胱气化不利，三焦气化失司，水湿不得下泄，鼓胀日益加剧。本证临床表现不尽一致，证之于临床，主要有下列证型。
l）湿热夹瘀型：湿热困阻中焦．土壅木郁，肝郁气滞，气不行血，血络瘀滞。主症为脘腹痞满，两胁胀痛或刺痛，口渴多不欲饮，舌质暗红或有瘀斑， 脉弦滑等。治宜清热化湿，疏肝活络。方用甘露消毒丹加减：茵陈、滑石、丹 参、泽兰各15g．藿香、木通、黄芩、连翘、柴胡、郁金、大黄、山楂各10g， 白蔻仁6g。
2）肝郁脾虚型：肝郁气滞，络脉瘀阻，肝木克土，脾气受损。主症为面色苍黄晦暗，倦怠乏力。腹胀纳呆，两胁胀痛或刺痛．大便溏软，舌质暗淡， 苔白厚，脉弦或弦细。治宜疏肝健脾，祛瘀活络。方用逍遥散加减：柴胡、赤白芍、当归、白术、鳖甲各10g，茯苓、苡仁、麦芽、黄芪、丹参、鸡血藤各 15g。
3）血络郁滞型：肝气郁滞，血行不畅，血络郁滞。主症为形体消瘦，面部赤丝、蜘蛛痣，手掌鱼际部赤红，胁下结块刺痛或胀痛，鼻出血．齿衄或皮下瘀斑、瘀点，舌质紫暗或瘀斑、瘀点、脉涩。治宜疏肝活络，消痞软坚。方用桃红四物汤加减：当归、赤白芍、桃仁、柴胡、鳖甲各l0g，生地、黄芪各 15g，川芎、红花各6g。
4）心脾亏损型：肝血不足，心失所养，脾土受克，运化失常。主症为面色萎黄无华，右胁痞块坚硬刺痛，倦怠乏力、心悸健忘，失眠多梦，气短懒言， 自汗，腹胀纳呆，肠鸣腹泻，两胁胀痛，舌质暗淡，舌边齿痕，脉弦细或虚而无力。治宜补益心脾，化瘀软坚。方用归脾汤加减：太子参、黄芪、茯苓、龙眼肉、鸡血藤各15g，当归、赤白芍、苍术、白术、酸枣仁、鳖甲各10g，广木香、炙甘草各6g。
5）肝肾阴虚型：湿热化火或肝郁化火，损伤阴液．日久真阴亏损，肝木失养。主症为形体消瘦，面色晦暗，口干唇燥，五心烦热，腰背酸痛，小便短少，舌质红绛或有裂纹，舌上少苔或无苔，脉细数。治宜滋补肝肾，化瘀软坚。 方用一贯煎加减：太子参、沙参、麦冬、枸杞、生地黄各15g，山萸肉、丹参、 鳖甲、川楝子各10g。
6）脾阳不振：素体阳虚，或过用寒凉，邪从寒化，寒湿相搏，损伤脾阳， 主症为身目黄染，其色暗淡，畏寒肢冷，腹胀纳呆，大便溏泄，下肢浮肿，舌质淡紫，舌苔白腻，脉迟缓。治宜温中化湿，活络软坚。方用茵陈术附汤加减： 黄芪、鸡血藤、丹参各15g，茵陈、白术、附片、茯苓、苡米、鳖甲、当归各 10g，干姜6g。
7）气滞水停型：肝络郁阻，气机不畅，湿浊不化，停而为水。主症为腹大胀满而不坚，胁下痞胀而痛，大便不爽，气粪杂下，小便短少，腹壁青筋显露，舌苔白腻，脉弦滑。治宜疏肝理气，利水消满。方用四逆散合胃苓汤加减： 柴胡、白芍、枳实、苍术、厚朴、猪苓、泽泻、茯苓各10g，白茅根15g，穿山甲6g。
8）寒水停聚型：邪从寒化，寒湿困阻中阳，水湿停聚。主症为腹胀大如囊裹水，腹壁青筋显露，胸腹痞胀得热舒畅，头身重痛，小便不利，大便溏薄， 苔白腻，脉弦滑缓。治宜温阳散寒，利水消满。方用实脾饮加减：附片、白术、 陈皮、大腹皮、厚朴各10g，干姜、草果、广木香、穿山甲各6g，茯苓、白茅 根各15g。
9）水热停聚型；湿热互结，困阻中焦，泛溢肝胆，气机不利，水湿内停。 主症为腹大坚满，拒按，腹壁青筋显露，日苦口渴，小便赤而短少，大便秘结， 舌暗红，苔黄腻，或身目黄染。治宜清热化湿，利水消满。方用中满分消丸加减：茵陈、茯苓、白茅根各15g，大黄、黄芩、栀子、泽泻、厚朴、赤芍各10g， 知母、枳实各6g。
10）阴虚水停型：病邪久羁，伤及肝肾之阴，肝气失于疏泄，肾失开阖， 水湿内停。主症为腹大坚满，青筋显露，形体消瘦，面色黧黑，口干咽燥，五心烦热，小便短赤，舌红绛少律，脉细数。治宜滋养肝肾，利水消满。方用六味地黄丸合猪苓汤：生地、熟地、淮山、茯苓各15g ，山萸肉、泽泻、猪苓、 丹皮、阿胶、鳖甲、丹参、赤芍各10g。
11）阳虚水停型：素体阳虚或过用寒凉，邪从寒化，伤及脾肾之阳，阳虚不化水湿而致水湿内停。主症为腹大坚满，青筋显露，下肢面目浮肿，形寒肢冷，脘痞纳呆，小便短少，大便溏薄，舌淡苔白腻，脉沉缓或迟，按之无力。 治宜温补脾肾，利水消满。方用附桂理中汤合五苓散加减：附片、党参、白术、 炙草、泽泻、猪苓、茯苓各l0g，干姜、炮甲各6g，肉桂3g。

（8）单方验方：1、鸡骨草30g、丹参l5g，水煎服。2、京葫芦12g、虫笋 12g，水煎服，适于腹水病人。