健康之路：大吐血的警示—肝硬化门静脉高压症的诊治

　　张忠涛：副教授 首都医科大学附属北京友谊医院普外科副主任，中华医学会外科学会中青年委员，擅长肝胆胰外科疾病的诊治。（右图）

　　观众朋友们，您们好！这里是中央电视台《健康之路》直播节目，今天我们来聊的是肝硬化门静脉高压症方面的问题。

　　　　主持人：什么是门静脉高压症？

　　王宇：人体内脏的血液都要通过一个血管，这个血管的名称叫门静脉，通过门静脉直接进入到肝脏，正常的肝脏是很柔软的，如图：肝硬化的肝脏比正常的肝脏缩小了，表面不平，有很多结节，触摸起来很坚硬,在这种情况下门静脉血液进入肝脏就会十分困难，胃肠道的血液就会淤积，人体有几个部位由于血液的淤积会产生血管扩张，最主要的部位就是食道的静脉，食管应该是很光滑的，但食道静脉在门脉压力过高时很容易鼓起来。

　　主持人：到底会出现什么症状，我们来看一段录象：

　　男：我三年以前吐过两次血，最近几次吐血比较厉害，其中有一次是5月4日早晨3点钟左右，以前几次吐血也是这个时间，一吐就是大口大口往外喷，5月6日早起又吐过一次，大约有900毫升。

　　王宇：正常人的脾有肋弓护着，是摸不着的，现在这位患者的脾在肋下5公分，能摸到。正常的脾脏应该跟他自己的拳头大小相似，而患者的腹壁、胸壁都有了静脉曲张。

　　主持人：为什么会有这种大吐血的症状？

　　王宇：来看一个门静脉系统图：血液通过门静脉进入肝脏，如果肝脏出现了硬化，血液的回流就会很困难，就会产生门静脉高压症，门静脉高压症有几个部位很容易产生血管扩张，最主要的部位就是食管，食道的血管由于压力高很容易鼓出来，这时如果进食不注意，比如吃坚硬、有刺激性的东西，由于这时的血管壁已经很薄了，就很容易引起血管破裂，而且出血量会很大，还有一部分血液经胃肠道排出体外。

　　　　主持人：那么在检查中发现脾大与吐血有关系吗？

　　张忠涛：脾大与呕血没有直接的关系，但是它们都是门静脉高压症的特征性临床表现。所有门静脉高压症的患者都有不同程度的脾大和脾功能亢进，门静脉高压症患者有可能脾脏非常的大，通常称之为巨脾。来看一张CT片，正常的脾脏比肝脏要小得多，而门静脉高压症患者的脾脏往往比肝脏要大得多。图片中患者的脾脏占据了腹腔3/4的空间，手术切除脾脏以后称了一下重量达到了7公斤。患者在脾脏肿大时就会产生脾功能亢进，表现为容易感染、牙龈出血、出鼻血且不容易停止，另外巨脾在外伤的情况下容易出现脾脏破裂。

　　主持人：除了脾大和呕血，门静脉高压症还会有其它的表现吗？

　　王宇：　　　　　　门静脉高压症主要临床表现

　　1、食管/胃底静脉曲张：破裂出血时可呕吐和黑便、便血。

　　2、脾大：感染、牙龈出血、鼻出血。

　　3、腹水。

　　4、痔疮（出血）。

　　5、腹壁静脉曲张等。

　　6、消化功能紊乱等症状。

　　主持人：是不是所有的患者都会表现出以上症状？

　　　　张忠涛：上述症状是门静脉高压症患者经常表现出来的症状，但并不是说每种症状的表现都很明显，可以肯定地说所有门静脉高压症的患者都会有脾大和脾功能亢进的表现。

　　主持人：是不是患者一旦出现了呕血就十分严重了？

　　王宇：是这样的，据统计大约有1/4的病人由于第一次出血没有得到及时治疗或医院抢救不成功导致死亡。

　　主持人：如何预防呕血？

　　张忠涛：如果病人已经患上了门静脉高压症，目前还没有办法预防出血，患者应该在日常生活中注意避免饮酒、辛辣的食物、坚硬的食物，吃药片时应该碾碎后服用。

　　主持人：如果出现了呕血应该如何治疗？

　　王宇：应该到医院采用综合性治疗，如运用一些止血药、降低门静脉压力药等，如表：

　　　　　　　　治疗方法

　　1、 药物：止血药、降低门静脉压力药等。

　　2、 压迫：三腔两囊管

　　3、 内窥镜下套扎或注射硬化剂

　　4、 肝内置管分流（TIpSS）

　　5、 手术：分流术、断流术

　　6、 肝移植

　　张忠涛：分流术和断流术的目的主要就是为了控制出血，但是对于门静脉高压症特别是乙肝、肝硬化本身没有治疗作用。肝移植简单地说就是换上一个新的肝，肝移植在国外是一个非常成熟的手术，国内目前发展得也很好，我们医院手术成功率达到了90%以上，但由于费用较高和肝的来源困难，这种方法有一定的局限性。目前绝大多数病人还是要进行这种针对出血的分流术和断流术，断流手术的患者术后可能会复发出血，分流手术控制出血的效果则好得多。

　　主持人：我们来听听患者的话：

　　男：我住院以前一共出了三次血，每次量都很大，现在做完手术8年了，到现在一直都没有再出过血，但是出现过肝性脑病，具体的症状就是神智不清，但持续时间不长，一天左右就恢复了。

　　主持人：为什么会出现这种情况？

　　王宇：肝脏有两大功能，它要制造一些人体需要的东西，还要处理一部分人体排出的废物和毒物，在肝硬化的情况下这两个功能都降低了，其中解毒功能变差了以后，一些有毒的物质就进入到血液中，从而引起了神经方面的症状。这位患者手术情况很好，但是日常饮食不注意，爱吃肉，肉是一种蛋白质，蛋白质在人体分解后产生氨，堆积多了就会引起神经方面的症状。

　　主持人：患者出现这种神智不清的症状，还能够治好吗？

　　张忠涛：这种情况应该到医院进行治疗，这一类病人在日常生活中应该特别注意，其中最重要的就是限制蛋白的用量、不要暴饮暴食。

　　主持人：北京赵先生 41岁 我十几年前得过肝炎，请问会发生吐血的情况吗？

　　张忠涛：如果患者得的是甲型肝炎，不会留下什么后遗症，也不会引起肝硬化。如果患者得的是乙肝或丙肝就有可能会发展为肝硬化。建议患者到医院进行全面的检查。

　　主持人：检查都有哪些具体内容？

　　王宇：如果真是患上了门静脉高压症，很容易查出来。具体会检查血象、肝功能、CT、食管造影，来看一个片子：吃一定量的白色药水（钡），如果产生了食道静脉曲张，就可以看见食道存在串珠似的改变。

　　主持人：河北刘女士 49岁 我爱人是肝硬化门静脉高压症患者，两天前大量呕血，现在还有黑便，能不能马上手术？

　　王宇：如果是马上手术会十分危险，一般来讲急诊手术的死亡率是择期手术的10倍左右，一般首先采用非手术的治疗方法使患者度过安全期，再择期手术。

　　主持人：北京党女士 我爱人得乙肝肝硬化10年，最近一年呕血2次，每次呕血量都超过1000毫升，但是肝功能基本正常，是否能通过手术控制出血？

　　张忠涛：由于患者的身体情况如肝功能比较好，而且确实有过出血的症状，建议患者进行手术治疗。

　　主持人：江西王先生 38岁 我得乙肝十年，肝硬化3年，肝功基本正常，球蛋白偏高，脾肿大，血小板减少，门静脉压1.5，食道静脉曲张，请问有什么治疗的方法？

　　王宇：患者的球蛋白偏高，说明肝功能不是太好，从病情上来看患者是可以采用手术治疗的，但是有一定的风险性，具体采用什么样的治疗方法需要医生全面的评估。

　　主持人：手术的风险有多大呢？

　　张忠涛：由于手术属于血管手术，需要在门静脉和腔静脉之间做吻合，手术的风险确实很大，不是任何医院都可以开展的，我院开展这种手术四十多年，累计病例超过1500例，成功率还是很高的。

　　主持人：手术需要多少费用？

　　王宇：大约三万元，手术费不是很高，大部分费用是用在了术后的药物上。

　　主持人：黑龙江何先生 所有门脉高压症的患者都会吐血吗？

　　张忠涛：不一定，但是肝硬化以后肯定都会有门静脉高压症。但是否出现食道静脉曲张则因人而异。有食道静脉曲张的患者应该在医生的指导下进行治疗，甚至于选择预防性的手术。是否手术一个是由病情决定，另外还取决于病人自身的选择。

　　主持人：山西李先生26岁 我因门静脉高压症切除脾4年，现在尿中有蛋白，吃药效果不是很好，应该如何治疗？

　　张忠涛：现在不提倡单纯切除脾脏来治疗门静脉高压症，因为这种手术不能解决门静脉高压症和食道静脉曲张的问题，甚至还可能加重病情的发展，尿中有蛋白说明很有可能在肝病进一步发展的过程中出现了肝病综合征，也就是由于肝病引起了肾功能的障碍，患者应该到医院看消化外科或消化内科，同时还应该看肾内科，进行进一步的检查。

　　主持人：门诊时间：王宇：周一上午；张忠涛：周四下午；医院联系电话：（010）63014411-2759、3768