肝癌：微波消融与射频消融孰优？

　　【临床热点】肝癌：微波消融与射频消融孰优？

　　很多肝胆外科中心在肝癌治疗中逐渐采用微波消融手术取代射频消融术。然而，目前人们仍未能详尽阐释微波对于肿瘤局部控制的影响因素。研究者依据临床经验猜想，肿瘤大小、数量、以及组织学特征会对微波消融手术的成功率以及患者的术后无瘤生存率造成显著影响。

　　研究设计

　　从四个大型的研究机构中，筛选2003~2011年间所有接受微波消融治疗的患者，同时根据组织学特征将其分组：肝细胞肝癌（HCC）、结肠癌肝转移瘤（CM）、神经内分泌转移癌（NM）、以及其他类型肝脏恶性肿瘤（OC）。我们采用Fisher’s和Kruskal–Wallis法比较各组间的差异，同时采用Logistic回归以及Cox比例风险模型得到各结果变量的独立危险因素。

　　研究结果

　　473例患者（共875枚肿瘤）接受了微波消融治疗（HCC：139例，CM：198例，NM：61例，OC：75例）。中位随访时间为18个月。其中，178例患者（38%）同时进行了肝切除术，术后30天并发症发生率及围手术期死亡率分别为18.4%和0.8%。在随访期的影像学检查中，865枚肿瘤中，有839（97%）被证实完全消融。NM较其他组织类型肿瘤的不完全消融率高，具有统计学差异（OR=3.07，95%CI：1.08~8.67，p=0.035），然而此差异在调整后模型中并不显著。所有患者的局部复发率为6.1%，其中以HCC患者的局部复发率最高（10.3%，P=0.051）。不同组织类型患者的无瘤生存率之间无显著性差异。在多变量模型中，肿瘤直径≥3 cm是唯一的影响无瘤生存率的独立危险因素（HR=1.06，95%CI：1.02~2.50，P=0.039）。影响总生存率的独立危险因素包括年龄、消融肿瘤的数量，以及肿瘤直径≥3 cm。

　　结论

　　在该项大样本研究中，无论何种组织类型，肿瘤直径≥3 cm的患者具有较高的早期复发倾向。HCC患者具有较高的局部复发率，这可能与潜在的慢性肝脏疾病有关。然而，无论肝内复发还是肝外复发，不同组织类型的肝肿瘤患者在无瘤生存率方面不存在明显差异。

　　（来源：国际肝病网）

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　　一、射频消融与微波消融简介：

　　1、射频消融治疗原发性肝癌

　　射频消融治疗(RFA)是一种物理热治疗方式。其原理是将探针定位于肿瘤组织内，通过射频输出，使靶区温度达到50一90℃，使肿瘤组织产生坏死，并最终形成液化灶，达到治疗目的，广泛运用于肝癌的治疗。可以采用经皮经肝穿刺、腹腔镜下穿刺、开腹术中穿刺等方式来治疗肝脏肿瘤。目前认为RFA治疗不仅可以对肿瘤组织进行比较彻底的毁损，还能增加肿瘤局部和外周血中抗肿瘤免疫细胞的数量，增强机体的抗肿瘤免疫力，有可能提高肿瘤患者的长期生存率。大量的研究结果表明，对于早期肝癌，以RFA为主的微创治疗方案可获得与肝切除术甚至肝移植术相似的远期疗效。

　　2、微波消融治疗原发性肝癌

　　微波消融治疗(MWA)也是常用的热消融方法，其原理是利用水分子在微波震荡电场的剧烈运动摩擦生热而导致细胞凝固坏死。与RFA相比，凝固并坏死相同体积组织所需的时间较RFA缩短50%，并能达到更完全,更大范围的肿瘤灭活。其适应症、禁忌症与RFA相似，主要适用于不适合手术治疗(包括不能手术切除、手术切除困难或不能耐受手术)的单发肿瘤，直径延SCm或多发肿瘤数量不超过3个，最大直径毛3cm的早期肝癌患者，且无血管、胆管癌栓或肝外转移灶，肿瘤距肝门部管道或胃肠道距离至少为5mm。

　　二、射频消融与微波消融的适应症、禁忌症和并发症比较：

　　1.射频消融术的适应症和禁忌症：

　　目前，大多数研究者将射频消融局限于不能手术切除的患者。包括从手术难度讲不可切除者、身体虚弱不能耐受手术者或拒绝手术者。消融治疗的原则是，大多数接受治疗的患者有4个以下的肿瘤，肿瘤直径小于5cm，且无肝外肿瘤证据。大于5cm的肿瘤也可用这项技术治疗，但完全消融的机会明显减少。原发性肝癌或肠癌肝转移患者向它处转移的机会较其它肿瘤转移至肝脏的可能性小的多。因此这两组患者是进行射频治疗的最佳候选人。很明显，禁忌症包括严重衰竭、活动性感染或不可纠正性凝血功能障碍。

　　2.微波消融的主要适应症、禁忌症和并发症：

　　适应症包括：单发结节直径小于或等于6厘米；多发结节数小于或等于3枚；肿瘤位置合适；肝功能无严重受损。禁忌症包括：肝癌晚期；巨大或弥漫性肝癌；肝、肾功能严重受损；严重黄疸、腹水者；高热、恶液汁、出血性疾病。并发症：目前前由于微波介入治疗肝癌是在超声引导下完成的，而且定位准确、微波热场精确可控，因此没有严重的并发症。对于有的患者在治疗过程中产生的局部疼痛，一般都是可以耐受的，还有的患者由于肿瘤位置比较浅，治疗后会出现局部的腹壁烫伤，这种烫伤一般经过对症处理，是可以恢复正常的。

　　三、专家眼中射频消融与微波消融孰优？

　　观点一：

　　我们从2001年开始做微波治疗肝癌,期间也断断续续做了10多例射频,刚开始是有外套无冷却的微波针,后改用有外套氩气冷循环,现用南京亿高直接穿刺水冷循环,射频是无套管针内注射生理盐水射频针(德国产),两者区别有以下几点(不一定正确):

　　1、微波仪器便宜，患者费用较低，基层医院还是微波较易开展，相对病源较多。

　　2、微波功率较高，局部温度较高（离体实验中心温度达157度），原先有套管，操作较麻烦（特别需要多针时），现也直接进针，也很方便。

　　3、作用范围，感觉射频大一些，通过针内注射生理盐水，可使局部导热增加，大小可控性较好。

　　4、微波针一般14G，射频针有16G，所以对肝功能很差PT延长较明显，定位较困难的建议用射频好，对肿块较小（<3cm），微波较好.

　　5、从长期观察，好象微波疗效较好（射频病例较少）我们有几例已无瘤生存5年多。

　　6、两者对原发性肝癌效果较好，转移性肝癌效果较差，主要是转移性复发率高（本身原因）且肿瘤是否完全坏死较难判断（影像学有一定局限性，再次活检又有主观性及难度）。

　　观点二：

　　我们从2001年301医院介入交流会后，做了约267例肝癌：

　　1.对较大者采用了一次多点进针、多针同入方法，对某些长形瘤体也可沿长轴进入，边治疗边退针，可以一次搞定。

　　2.瘤体不规则者可自侧面进酒精针，注入酒精后，再行微波，可加大治疗范围，大家不妨试试。

　　观点三：

　　微波现在推出915MHz的，应该是优于2450的，2450MHz电磁波的穿透力不如915，915凝固范围更大，配有短针，可做浅表器官，甚至可做眼睛。

　　观点四：

　　★与射频消融相比， 微波消融术受血流灌注引起的冷却效应的影响较小，对于靠近血管的肿瘤靶区，也能做到均匀灭活。

　　★微波消融术（MWA）是主动性消融，而射频消融技术为被动性消融。在活体内，微波的传导不需要依赖组织的导电性，受组织炭化及脱水的影响小，因此微波消融术的消融范围更大，且肿瘤内的温度足够高，消融时间更短，肿瘤灭活更完全。

　　★多个微波能量源可同时应用，不会出现射频消融过程中的相互干扰现象，因而能在短时间内达到更大的消融范围。

　　四、关于微波消融一些操作小经验：

　　1.微波针表面有一层防粘连涂层，进针时会与金属穿刺架摩擦出现破损而影响效果，若在穿刺架上加一个短塑料管防止针与金属架接触便可以防后患。

　　2.进针后，穿刺针显示清晰，当微波仪开启后针道会受气体（术中产生）影响而模糊不清，故将探头转移到其他方向便可清晰显示穿刺针从而避免治疗范围过大损伤周围脏器、治疗范围过小效果不好等后果。