肝癌的规范化诊疗-2011版规范解读

　　中山大学肿瘤医院肝胆科的陈敏山教授

　　中国医学论坛报特邀中山大学肿瘤医院肝胆科的陈敏山教授、山东青岛大学附属肿瘤医院的梁军教授和河北省肿瘤内科诊疗中心的刘巍教授，畅谈卫生部《原发性肝癌诊疗规范（2011版）》（以下简称《规范》）中值得我们注意的问题。

　　跨学科综合 规范诊治

　　首次分开阐述肝细胞癌与胆管细胞癌

　　以往原发性肝癌指南未严格区分肝细胞肝癌（HCC）与胆管细胞癌（ICC），而是笼统地简称肝癌。但在临床实践中，二者在病因、临床表现、诊断及治疗方面差异很大，该《规范》明确以HCC为主，将ICC分开阐述，体现了其准确性和严谨性。

　　甲胎蛋白（AFp）筛查、诊治价值犹在

　　虽然国外指南已不将AFP作为筛查指标，但我国《规范》明确指出，肝癌监测、筛查指标中必须检查AFP，并为临床诊断中的重要诊断依据。这是因为我国肝癌特点，及AFP检测技术可靠易普及，可使40%肝癌不必依赖影像学而得到正确的诊断。

　　诊断标准结合临床实际，体现实践性

　　《规范》强调了HCC可采用非创伤性的临床诊断，这是因为HCC根据肝病背景、影像学检查及血清AFP水平作出的临床诊断准确率可达90%以上，而活检穿刺的出血、针道转移等并发症发生率较高。

　　临床分期多方兼顾，宜选择治疗方案

　　影响HCC预后的因素很多，导致预后判断的复杂性，国际上还无公认的HCC临床分期。本《规范》根据实际情况，列出最具影响力的TNM分期和巴塞罗那（BCLC）分期，强调了肝功能、体力状态对于肝癌患者预后的影响。

　　多学科综合治疗确定最佳治疗模式

　　肝癌的治疗包含手术切除、血管介入、局部消融、放疗、化疗、靶向药物、生物免疫等多种方法，合理、规范、有效地应用多学科治疗，是肝癌治疗成功的关键。《规范》在最后的章节提出肝癌多学科综合治疗模式的建议，使每个肝癌患者都能从中获益。

　　《规范》从高危人群筛查、肝癌诊断、分期及治疗，系统阐明肝癌临床诊治的规范，具有指导作用，为我国肝癌临床诊疗提供了重要依据，特别是强调了肝癌多学科综合治疗的重要性及个体化治疗的建议。

　　山东青岛大学附属肿瘤医院的梁军教授

　　科学规划 不断完善

　　这部诊疗规范对规范我国原发性肝癌临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全，提高我国原发性肝癌患者生存率，降低死亡率起到重要作用。这部规范是基于循证医学证据，结合我国肝癌患者特点及肝癌诊治现状制定的，是目前我国肝癌诊治的一盏指路明灯。

　　我国大多数肝癌患者发病年龄较小，且多数合并乙肝和肝硬化等疾病，患者常有肝功能障碍，且病情进展迅速，就诊时多数无法手术切除，根治性切除率较低，与西方肝癌有很大不同，因此，我们不能完全按照欧美的指南治疗中国肝癌患者。

　　卫生部诊疗规范非常适合我国国情，其中肝癌诊断路线图、多学科综合治疗模式图和肝癌治疗流程为我们提供了详细的步骤，按照这些规范图，能使我们的诊治更科学。尤其是多学科综合治疗应大力提倡，单一手术或其他治疗难以解决所有问题，有必要采取多学科综合治疗。这种治疗趋势，也一定会大大提高我国原发性肝癌患者的长期生存率，降低病死率。

　　在放射治疗方面我们有很多探索，也总结出许多经验，在《规范》中明确了适应证，为肝癌的治疗又添了一把利器。此外，《规范》提出肝癌的发病原因与乙肝病毒、黄曲霉素、水污染等有关，为肝癌预防提供了思路。《规范》还明确了肝癌临床诊断的标准，使我们在无病诊断的情况下也可以诊治。

　　但规范仍存在有待细化的部分，例如，除肝细胞癌以外其他的病理类型的特征和治疗原则、我国肝癌患者肝移植的标准、术后辅助治疗的指征和原则等方面，都需要在今后的临床实践中，加以进一步的改进和完善。

　　河北省肿瘤内科诊疗中心的刘巍教授

　　健全研究 不断探索

　　该《规范》参考以循证医学为基础的西方指南和标准，吸纳保留了符合我国患者发病特点并适合我国国情的内容，既博采众长具有权威性，又求同存异具可操作性。

　　重视高危人群的监测筛查

　　我国原发性肝癌确诊时多为中晚期，主要因为针对高危人群的监测和筛查措施并未得到重视和落实。

　　大于40岁的男性或大于50岁的女性、有乙型肝炎病毒（HBV）和（或）丙型肝炎病毒（HCV）感染、嗜酒、合并糖尿病及肝癌家族史的高危人群，宜每隔6个月进行AFP 和肝脏超声检查。规范地开展高危人群的筛查，早诊早治，实现诊治决策战略前移，应是我们关注和践行的重点。

　　规范诊断与鉴别诊断

　　大多数原发性肝癌患者，病理学和（或）细胞学检查，结合临床证据及影像学特征均可获得明确诊断。但无肝病背景，临床表现不明显，AFP水平不高，影像学表现不典型，无法通过肝穿刺活检获得细胞和组织病理学结果，以及单纯AFP增高，这些患者的正确诊断，应是大家长期关注的问题。

　　《规范》指出，医师须熟练掌握原发性肝癌以及相关肝脏疾病的发病特点、临床表现，合理恰当地选择辅助检查，这是对临床医师的考验和挑战。

　　推广多学科综合治疗模式

　　多学科综合治疗原发性肝癌可提高疗效，改善预后。但如何通过多学科协作，为患者提供最佳的个体化综合治疗方案，是亟待解决的问题。

　　多学科协作应是建立由手术治疗、局部治疗、放射治疗、系统全身治疗各学科专家组成规范化治疗团队，在患者初诊时进行全面客观的评估，制定优化的个体化治疗方案，全程管理，在全国各家肿瘤诊疗中心创建肝癌MDT团队。

　　全身治疗兼顾中西

　　2010年，由我国学者秦叔逵教授牵头开展的EACH研究证明，含奥沙利铂的联合化疗可以为晚期原发性肝癌患者带来较好的客观疗效和生存获益，改变了晚期HCC系统化疗长期缺乏标准方案的现状，引发肝癌治疗观念的重大变革。

　　今后，新型分子靶向药物和系统化疗联合，药物与手术、介入治疗等手段整合，做好中西医结合，将是未来探索之路。

　　综上所述，基于我国庞大的肝癌患者群体、独特的病因和生物学特性，通过逐步建立和健全学术研究组织和网络，开展高质量的基础和临床研究，建立符合我国国情的诊治指南和临床路径，必将会规范我国原发性肝癌的临床诊疗行为，进一步提高肝癌的总体疗效和改善患者的预后。