重方法更重方案的序贯法治疗肝癌

往往有这样的情况：患者初诊时进入某个科室，以后他就只能在这个科室采用某一局部方法治疗。由于没有“博采众长”，以致收不到最佳的疗效。而现在一些医生已经认识到并采用——

重方法更重方案的序贯法

黄每裕 刘正军

2005.06.13 5版 医生论坛:探求 编辑：周环

　　广州军区广州总医院肝胆外科近日举行了一场“癌友联谊会”，30多名“死里逃生”的晚期肝癌患者畅谈与癌魔做斗争的经验体会。该院肝胆外科主任霍枫对记者说，这些病友大多是采用“序贯法”治疗后，从死亡线上拉回来的。该院开展序贯法治疗肝癌20多年来，已成功治疗中晚期肝癌2000余例，其中小肝癌5年生存期达80％，大肝癌为40％。近年大肝癌5年生存期几乎赶上小肝癌的水平。

　　霍枫曾师从著名肝脏外科学家吴孟超院士，积极推行“原发性肝癌个体化外科规范性序贯综合治疗法”（简称序贯法）。所谓序贯法，就是从病人整体出发，把现阶段各种治疗肝癌的有效方法整合在一起，因人制宜、科学有序地应用于每一个具体的患者身上，使之产生1＋1＞2的治疗效果。换言之，对付中晚期肝癌，不仅要考虑用什么“方法”，更要考虑制订“作战方案”，进行综合性治疗。总之，从病人入院进行第一次治疗起，就要有“持久战”的方案，预测到日后病情可能发生的变化，按照既定方针，进行有序治疗。

　　病例一：陈先生，今年63岁，1993年5月被确诊为原发性肝癌，约3cm大小，在该院肝胆外科切除，术后除护肝治疗外，没有做化疗，出院后投入全日制正常工作，直至退休。期间，医院为他制订了预防复发的序贯治疗方案。果然在1998年7月，CT发现其左肝有约5cm大小肿块，且甲胎蛋白高于正常值，确诊为肝癌复发。于是在9月份进行了第二次手术，将左肝全部切除。1999年初，他惟一的半块右肝再次发现肿瘤，长出几个形状各异、大小不等的肿块，差不多充满了剩余肝脏，生命垂危。根据“序贯治疗方案”，医生先后为他进行了三次肝动脉栓塞化疗，三次门静脉化疗和两次热疗，使病情出现转机，经过半年多的精心治疗，再次逃离了“鬼门关”。然而至2002年，肝癌再度复发，医生再次为他进行了两次栓塞化疗，病情终于又被控制，直至现在已整整3年，每次复查肝功和AFP等，均在正常范围内，影像检查再也没发现新的病灶。他成为本次会上的“明星”。

　　病例二：男，49岁，1998年4月确诊为原发性肝癌，肺部转移癌。该院为其制订了序贯治疗方案，首先进行DSA下选择性肝动脉造影，同时行肝动脉栓塞化疗和支气管动脉灌注化疗，使病情初步控制，同年6月施行肝癌、肺癌切除术。术后予以区域性灌注化疗，辅以中医中药和免疫治疗。2002年，肝脏再次发现癌瘤，AFP升高。于是给予他超选择性肝动脉栓塞化疗2次，辅以局部无水酒精注射、中药和免疫治疗，使AFP降至正常，肝脏肿瘤亦随之消失。之后，每3个月返院做复查随访，至今已7年患者仍健在，并在会上畅谈体会。

　　从上述病例可以看出，“序贯法”的程序大致是：先用DSA血管造影技术详细了解肝癌现状，然后确定是否进行一期手术切除，或进行肝动脉栓塞化疗和二期手术切除；术后定期作B超、CT、DSA血管造影等项检查，了解有无复发，然后采取相应防治措施；再辅以中医中药或生物治疗，使病人获得最理想的治疗效果。

　　霍枫认为，推行序贯法治疗中晚期肝癌，无论医生或是患者，首先都要转变观念，冲破思想认识、治疗方法、就诊程序以及传统观念的“4大误区”。众所周知，肝癌素有“癌王”之称，容易转移和复发，因而使人产生无法治愈的错觉。其实不应谈虎色变，当前已有不少克癌制胜的良方，“序贯法”则是贯穿良方的“法宝”。

　　医生首先要树立必胜的信念，病人则要消除悲观情绪，不能被癌魔“吓死”。霍枫说，序贯法的精髓就在于个体化、规范性和综合治疗。既重视“方法”，更重视“方案”，从战略上着手解决问题。

　　“值得一提的是时至今日，仍有人不愿意丢弃某些不合时宜的传统观念，始终认为肝癌不宜动手术，说一旦动了刀子，癌细胞就会‘疯狂反扑’，不可收拾。而迄今为止，全世界都公认治疗肝癌首选的方法是手术，即以外科治疗为主，再配合其他方法进行综合治疗。”霍枫强调说，“肝胆外科医生应首先介入肝癌的治疗，特别是在序贯法的治疗中，应起到中流砥柱的作用。当然，在肝胆外科医生的脑子里也不应有单打一的思想，而应坚持序贯法个体化、规范性、综合治疗的原则，把握好治疗大方向。这一科学程序是中晚期肝癌病人获得康复和延长生存期的有效保证。”

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　　肝癌的“序贯法”治疗程序

　　1.患者被确诊为原发性肝癌后，首先由肝胆外科专家进行评估，确定是否可以一期切除肿瘤。

　　2.术前利用有关影像检查手段（特别是肝动脉造影DSA检查），精确了解肿瘤位置、大小，以及有否侵犯血管、合并癌栓，或肝内微小转移病灶等的情况。

　　3.个体化选用如下几种治疗方案：一期手术切除；超选择性肝动脉栓塞化疗、二期手术切除；超选择性肝动脉栓塞化疗＋局部射频消融治疗；区域性生物治疗＋局部消融治疗。

　　4.术后个体化采用区域性灌注化疗或生物化疗，或影像引导局部射频消融治疗措施，辅以中医中药等方法，有效防治复发。

　　霍枫

　　1984年毕业于第四军医大学医疗系，现任广州军区广州总医院肝胆外科主任，兼任全军肝胆外科专业委员会委员、全国腹腔镜外科学组联络委员、广东省肝胆外科学组副组长、广东省肝癌专业委员会常务委员、美国内镜医师协会会员。