慢性乙肝特异性主动免疫疗法简介

　　本疗法的治疗对象是慢性HBV感染患者（包括慢性HBV携带者与慢性乙型肝炎患者）。这种患者最普遍且最突出的免疫学反应特点是对HBV及其抗原无免疫应答或免疫反应低下，在临床上呈持续病毒感染状态。特异性主动免疫疗法的目的在于改变这种免疫学反应状况，启动或增强患者的抗HBV免疫反应，最终达到清除HBV及其抗原的治疗目的。因此，在临床上，特异性主动免疫疗法的目标，不仅要达到抑制HBV复制，促进HBV DNA与HBeAg阴转，而且，还要促进HBsAg阴转，并最终产生抗-HBs。下文简单介绍这种疗法的抗原、佐剂及其所诱导的抗HBV免疫反应。

　一、特异性主动免疫疗法的抗原

　　从治疗慢性HBV感染患者的角度来说，特异性主动免疫疗法的抗原必须具有两种作用：①能刺激免疫反应系统中的B细胞，进而产生抗-HBs抗体；②能激活CD4+ 与CD8+T细胞，进而诱导产生抗HBV特异性细胞免疫反应。基因重组HBsAg(rHBsAg)疫苗可以兼有上述两种作用。这种疫苗包含有HBsAgl～226氨基酸序列，基中HBsAg保守区110～168氨基酸序列代表HBsAg共同抗原决定蔟α,是与B细胞结合的抗原表位，可诱导抗-HBs产生。此外120～134氨基酸序列也是一个抗原表位，能与HLAI型与HLAII型分子结合成复合物，进而激活CD8+与CD4+T细胞，产生抗-HBV特异性细胞免疫反应。

　二、特异性主动免疫疗法诱导的抗HBV免疫反应

　　这种疗法诱导的抗HBV特异性细胞免疫反应包括三个阶段：①抗原处理阶段（见图1）。在这个阶段中，HBsAg被ApCs（抗原处理细胞）分解成短小多肽。其处理过程分为两种，其一为胞内体途径，细胞外HBsAg经胞内体分解，形成含12～25氨基酸的抗原多肽，与内质网（ER）释放的HLA（MHC）II型分子结合成复合物，表达于APC表面；其二为胞浆途径，细胞内HBsAg经蛋白酶体分解成8～10氨基酸短小多肽，然后由载体转送入内质网（ER），与ER内的MHC I型分子结合成复合物，通过高尔基（Golgi)氏体转送到APC表面。由此可见，经过上述APC两种抗原处理过程后，APC表面表达了两种免疫信号，即：HBsAg多肽与MHC I型分子形成的免疫复合物与MHC II 型分子与HBsAg多肽形成的另一种免疫复合物。②活化阶段（见图2A）。在这个阶段中，APC表面表达的两种免疫信号分别被CD8+与CD4+T细胞表面的T细胞受体识别，进而导致CD8+与CD4+T细胞活化。在活化过程中，APC表面表达的辅助刺激因子B7（包括B7.1与B7.2，也称CD80与CD86)起到极为重要的作用。绝大多数慢性HBV感染患者表现的免疫耐受，与APC表面缺乏B7辅刺激因子有密切关系。③效应阶段（见图2B）。在本阶段，活化CD8+（CTL）细胞的TCR识别HBV感染靶细胞表面的HBV抗原多肽与MHC I 型分子形成的复合物（免疫信号），进而发生杀伤靶细胞的细胞毒反应。

　　在CD4+ T细胞活化后，通过免疫信号与细胞因子的传递与作用，诱导出特异性抗体反应（见图3)。

　三、特异性主动免疫疗法的佐剂

　　近年来对用于主动免疫治疗的免疫佐剂的研究有了很大的进展。不少研究证明，多种细胞因子及生物学反应调节剂（如TA1，等）均可作为主动免疫佐剂。实验研究证明，临床上一些常用的细胞因子的组合，会起到替代慢性HBV感染患者体内缺乏的某些免疫辅助刺激因子的作用。因此，在设计慢性乙肝特异性主动免疫疗法时，宜在细胞因子中选择两种或两种以上细胞因子组合成合适的佐剂。这种佐剂的应用，在特异性主动免疫中将起到下述作用：①激活APCs,促进APCs对抗原的摄入、加工与递呈作用；②活化T与B细胞，促进信号传导和淋巴细胞的增强、活化；③替代辅助刺激因子B7的作用。

图1.特异性主动免疫疗法诱导的特异性细胞免疫反应过程中的处理抗原阶段

图2.特异性主动免疫疗法诱导的特异性细胞免疫反应过程中的活化阶段 （A）与效应阶段（B）

图3.特异性主动免疫疗法诱导的体液免疫反应

　四、特异性主动免疫疗法的动物实验研究

　　Akbar等人1997年用血清HBsAg、HBeAg与HBV DNA阳性的HBV基因转移鼠（HBV transgenic mice)为实验动物模型研究特异性主动免疫疗法的疗效及疗效机理。实验动物共48只随机分为两组，即：特异性主动免疫治疗组32只，用大剂量抗HBV疫苗治疗，疗程为12个月；对照组16只，用安慰剂治疗，疗程同样为12个月。实验结果见下表：

　　本实验结果提示，大剂量长疗程特异性主动免疫治疗，对HBsAg、HBeAg及HBV DNA阳性的HBV基因转移鼠有抗病毒作用。这种免疫学疗法与抗病毒药联合用于人类的HBV携带者的治疗，也可能会取得成功。

　五、特异性主动免疫疗法的临床研究

　　1998年Pol等人用抗HBV疫苗治疗46例慢性HBsAg携带者，疗程为6个月，6个月内注射次数为3次。结果治疗结束时发现，12例（26.1%)患者血清HBVDNA阴转，50%以上患者血清HBVDNA定量明显下降。

　　1998年-1999年6月大连市第六人民医院（原大连市传染病医院）张毅等人用北京希波医学技术研究所提供的特异性主动免疫疗法制剂治疗30例慢性乙型肝炎轻与中型病人，同时设对照组30例，其临床分型、病情、生化及病毒标记物状态与治疗组相似，有良好的可比性。两组均在传统常规疗法治疗达到肝功能正常后，开始进行试验观察。治疗组用特异性主动免疫疗法，每月1次，疗程为4个月，对照组用常规保肝药继续治疗共4个月。治疗结束时，HBV标记物的改变如下表：

　　两组对比，HBeAg阴转例数，HBV DNA明显下降例数及HBV DNA治疗前后均值的改变，均示有统计学显著性差异。提示，特异性主动免疫疗法对ALT正常的慢性乙型肝炎轻与中型病例有一定疗效。

　六、结语

　　对慢性HBV感染（包括HBV携带者与慢性乙型肝炎）目前尚缺乏有效的治疗方法，各种疗法（包括抗病毒疗法与免疫学疗法等）都在研究之中。核苷酸类抗病毒药物如Lamivudine等与特异性主动免疫疗法都是新近出现的新疗法。从特异性主动免疫疗法的机理、动物实验及临床研究的结果来看，该疗法有进一步扩大应用及研究的价值。特别是由于该疗法具有简单、易行、廉价及无副作用等特点，使其在国内推广应用的潜力更大。这种疗法与抗病毒药联合治疗，可能是解决慢性HBV携带者可以选择的良好途径，值得深入探讨。