2010病毒性肝炎研究年度进展(一)

作者：北京大学人民医院 北京大学肝病研究所 魏来 来源：中国医学论坛报 日期：2011-02-23

　　2010年，在乙型肝炎方面进展的特点是中国学者的研究以及与国际合作的研究正逐步走上世界舞台，在2010年的欧洲肝脏研究学会（EASL）年会及美国肝病研究学会（AASLD）年会上，中国学者的研究都引起了来自世界各地学者的广泛关注。我国学者还对《慢性乙型肝炎防治指南》进行了更新。在丙肝研究领域，新的抗病毒药物研究证据积累更多，使新药的上市变得指日可待。

　　病毒性肝炎 中国大事记（上）

　　2010年2月 卫生部修订了《公共场所卫生管理条例实施细则》，进一步规范了入学、就业体检项目，维护乙肝表面抗原（HBsAg）携带者入学和就业权利，将第六条第一项修改为：“甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎患者经治疗后临床症状消失，肝功能正常，可恢复原工作”。删除了“HBsAg携带者若e抗原阳性，不得从事理发美容业、公共浴室业直接为顾客服务的工作”等内容。同时，将《预防性健康检查管理办法》第十六条的第一项、《生活饮用水卫生监督管理办法》第十一条的第二款、《学生集体用餐卫生监督办法》第九条的第四款及《消毒产品生产企业卫生规范（2009年版）》第四十六条中的“病毒性肝炎”修改为“甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎”。此外，还删除入学、就业体检表（包括体检项目）中涉及乙肝项目检测的有关内容。这是我国在病毒性肝炎方面的突破性进展。

　　2010年3月 《病毒性肝炎杂志》（J Viral Hepat）专门出版了一期中国特刊，发表了中国学者在病毒性肝炎方面的研究成果，并介绍了中国在乙型肝炎疫苗接种和防控方面所获得的成就。

　　2010年6月 第七届全国肝脏疾病临床学术会议召开。会议重点交流肝脏疾病的临床研究，并专门了组织国家“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”、“十一五”科技重大专项中的病毒性肝炎相关课题负责人就慢性乙型肝炎感染的转归、慢性乙型肝炎的优化治疗、重型肝炎及慢性丙型肝炎的优化治疗等项目进行汇报。会议期间组织了EASL日，由我方组织专题，邀请欧洲特定讲者进行交流。

　　乙型病毒性肝炎研究进展

　　我国《慢性乙型肝炎防治指南》更新

　　2010年12月，我国发布了新的《慢性乙型肝炎防治指南》（以下简称《指南》）。

　　预防的推荐

　　在慢性乙肝预防方面，更新的《指南》特别强调乙肝疫苗首针接种时间与剂量。对于HBsAg阳性母亲所生的婴儿，应在出生24小时内（最好在出生后12小时内）进行10 μg剂量的乙肝疫苗注射；并强调，对于免疫功能低下者或对乙肝疫苗无应答者（不产生抗体），应增加疫苗接种剂量和针次，推荐剂量为每针60 μg。对3针免疫程序无应答者，可再接种3针。更新的《指南》还特别指出，在接种乙型肝炎疫苗前是否须筛查乙肝病毒（HBV）感染标志物，主要是从成本效益方面考虑，而非从安全性方面考虑。因为自1982年全球实施乙型肝炎疫苗普遍接种以来的实践证明，该疫苗在接种前不筛查是安全的。

　　诊断的推荐

　　在诊断方面，更新的《指南》增加了HBV DNA检测常用的两种报告单位及国际单位和拷贝数之间的换算关系，还增加了肝脏弹性检测肝纤维化的无创诊断方法。

　　抗病毒治疗的推荐

　　在抗病毒治疗方面，新《指南》除介绍2005年及以前上市的药物新的抗病毒和耐药发生研究数据外，还增加了2005年以后上市的聚乙二醇干扰素（Peg -IFN）α-2b和替比夫定的抗病毒和耐药研究数据。新《指南》增加了对疗效预测和优化治疗方面的内容，提出治疗早期病毒学应答情况可预测长期疗效和耐药发生情况。

　　在抗病毒治疗推荐意见部分，专门增加了核苷（酸）类似物（NA）耐药的预防和治疗一节。对于联合治疗，则修改为，对合并人免疫缺陷病毒（HIV）感染、肝硬化及高病毒载量者，宜选用强效低耐药的药物，或尽早采用无交叉耐药位点的NA联合治疗。一旦发现耐药，应尽早给予救援治疗，对于接受拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦治疗过程中发生耐药的患者，可加用阿德福韦酯联合治疗，对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦联合治疗；对于未接受过其他NA治疗者，亦可换用恩替卡韦。对于NA发生耐药者，亦可考虑改用或加用IFN类联合治疗，但应避免替比夫定和Peg-IFN 联合应用，因为可导致外周神经肌肉疾病。

　　老抗HBV药物获新数据

　　在2010年的AASLD年会上，大会主席共选了17篇研究作为重点交流研究，其中关于丙型肝炎的研究有7篇，而乙型肝炎仅1篇。该项关于乙型肝炎的前瞻性研究来自我国南京市第二医院，其结果显示，妊娠妇女接受替比夫定治疗，可有效、安全地阻断母婴传播。该研究是第一项大样本、应用替比夫定阻断母婴传播的研究，其突出特点是不仅报告了阻断效果，还报告安全性情况，这为将替比夫定应用于妊娠后期提供了新数据。

　　2010年，EASL和AASLD年会分别报告了意大利和我国学者将Peg-IFNα-2a治疗HBeAg阴性和阳性慢性乙型肝炎患者疗程延长至2年的结果。研究显示，2年疗程可显著改善停止治疗后的病毒学应答情况。特别是在北京佑安医院的研究中，142例HBeAg阳性患者的疗程被延长至2年，38例出现HBsAg血清学转换，其中22例依次出现HBV DNA转阴、HBeAg血清学转换和HBsAg血清学转换；9例在HBV DNA转阴后，同时出现HBeAg和 HBsAg血清学转换；7例则在HBV DNA转阴后，先出现HBsAg血清学转换，再出现HBeAg血清学转换。

　　新型抗HBV药物初现曙光

　　点击大图

　　在2010年的EASL年会上，关于慢性乙型肝炎的两项有潜力的报告分别为HBV入胞抑制剂myrcludex B的临床前研究和具有潜在打破免疫耐受作用的重组假病毒颗粒研究。Myrcludex B是来自于HBV的大蛋白，有47个氨基酸，N端十四酰化，具有肝细胞特异性，可选择性结合于肝细胞上HBV-preS1的特异性受体（图），在pmol浓度水平即可有效抑制HBV入胞，3个月的毒性试验显示其毒性低，治疗剂量范围宽。

　　这些研究都显示，抗HBV的治疗正在向多靶点、完全治愈、针对感染后所有期治疗的方向发展。但是，这些研究仅仅是明日的曙光或希望，还需要我们进行很多的和很漫长的研究。