APASL病毒性肝炎治疗精彩研究推介

　　2011年2月18日上午，在亚太肝脏研究学会（ApASL）年会乙型肝炎和丙型肝炎报告专场上，分别由中国的庄辉院士和贾继东教授作为会议主席之一，会后，两位学者向中国医生推荐了优秀报告，并进行点评。

　　替诺福韦“照进”拉米夫定耐药的现实

　　对于拉米夫定（LAM）耐药的乙型肝炎患者，临床上常给予阿德福韦酯（ADV）挽救治疗，但仍常常不能获得完全应答，香港一项研究纳入136例此种情况的患者，在服用ADV治疗6个月时不能检测到HBV DNA，则为发生早期病毒学应答（EVR）。

　　结果显示，仅22%的患者获得EVR，其接受ADV+LAM治疗3年的累计持续病毒学应答与单一ADV治疗3年相似。同时，研究还表明，EVR是患者治疗3年获得持续病毒学应答的独立相关因素。

　　在进一步的研究中，部分未发生EVR患者转用恩替卡韦或替诺福韦，替诺福韦治疗1年持续病毒学应答率显著高于恩替卡韦（70.8%对34.4%）。研究者认为，LAM耐药的乙肝患者接受ADV挽救治疗6个月时的EVR即可预测3年持续病毒学应答情况，若转为替诺福韦治疗可获得更好的病毒抑制。

　　庄辉院士点评： 结合中国国情，面对许多经济状况不太好的中国患者，LAM耐药是常见的临床问题。这项研究在对LAM耐药患者进行治疗和病情监测、用药方案调整方面给予我们一些提示，值得借鉴。此外，荷兰学者詹森（Janssen）提到，对于病毒学应答不好的乙肝患者，给予适当的免疫学调节是有必要的，这提示干扰素与核苷酸类似物联用，我国学者已开始这类研究，其结果值得期待。

　　Boceprevir或可“点亮”难治性丙肝的未来

　　Boceprevir是一种口服丙肝病毒（HCV） NS3蛋白酶抑制剂，用于对聚乙二醇干扰素+利巴韦林（P/R）治疗无应答或复发的患者，P/R+Boceprevir三联治疗的安全性和有效性值得关注。美国一项双盲、安慰剂对照研究纳入403例基因1型HCV感染患者，其中部分患者为已经P/R治疗无应答或复发患者。将患者随机分为3组，第一组为P/R+安慰剂治疗48周，第二组为P/R治疗4周后加Boceprevir，根据病毒学应答情况调整疗程，第三组为P/R治疗4周后再加Boceprevir治疗44周。

　　结果显示，第一组患者的持续病毒学应答（SVR）率显著低于另外两组（P＜0.0001）。在第4周HCV RNA 下降＜1 log的患者中，第一组均未获得SVR，另两组的SVR率为33%~34%；在第4周HCV RNA 下降≥1 log的患者中，3组SVR率分别为26%、73%和80%。研究者观察到的P/R+Boceprevir三联治疗不良反应仅为不严重或不影响治疗的味觉障碍。

　　研究者认为，对于P/R治疗无应答或复发的基因1型HCV感染患者，Boceprevir联合P/R治疗可使SVR率显著提高。

　　贾继东教授点评：这篇研究的意义在于探讨了Boceprevir对治疗无应答和复发丙肝的治疗效果，而不是以Boceprevir作为初始治疗。因为从经济学角度考虑，对于丙肝患者初始即给予Boceprevir，患者经济负担过重，不符合我国的临床现状。同时，对于复发的丙肝患者，聚乙二醇干扰素+利巴韦林治疗可能还有效果，但对于本来就无应答的丙肝患者来说，很有必要探索新的治疗策略。研究者对于加用Boceprevir治疗还进行了不同设计，根据治疗应答情况调整疗程或固定疗程，结果显示，后两组的SVR率相近，较P/R组均显著提高。这篇研究的亮点在于具有临床意义的试验设计，一方面，研究者考虑到了Boceprevir不应作为所有患者的初始治疗，另一方面，根据患者的治疗应答情况调整疗程，可能缩短疗程，这两方面都有利于降低药物费用、减少药物不良反应。