美国肝病研究协会第56届年会最新进展

　　美国肝病研究协会第56届年会不久前在美国加州旧金山市举行。会议交流了病毒性肝炎研究的最新进展，其中关于乙肝和丙肝方面的治疗研究进展是本次大会交流的一个重点内容。

　　拉米夫定耐药后的核苷类似物之选

　　美国FDA已经批准了5种药物用于慢性乙肝的治疗：聚乙烯二醇化α-2b干扰素、聚乙烯二醇化α-2a干扰素和三种核苷类似物拉米夫定（Lamivudine）、阿德福韦（Adefovir）和恩替卡韦（Entecavir）。其中，拉米夫定是较为常用的药物。临床医生常面临的一个困惑是：当乙肝患者对拉米夫定耐药时，应用其他核苷类似物效果如何？在此次会议上，一些研究人员报告了拉米夫定耐药后应用恩替卡韦和阿德福韦这两种新近推出的药物疗效、耐药性等方面的研究成果。

　　恩替卡韦不应单一应用

　　恩替卡韦是HBV聚合酶的强力和选择性抑制剂。一项为期96周的比较试验资料中，HBeAg阳性的慢性乙肝患者采用恩替卡韦或拉米夫定治疗，研究观察患者达到病毒学应答的持续时间。他们发现，恩替卡韦治疗组患者82%在完成治疗24周仍维持应答，而拉米夫定治疗患者为73%。到治疗96周时，80%的恩替卡韦治疗患者HBVDNA不能测出（小于300拷贝/毫升），而拉米夫定治疗组的为39%；96周的HBeAg血清转阴率，恩替卡韦组为31%，拉米夫定组25%。
　　另一项研究报告了接受恩替卡韦治疗两年的耐药性资料。在这项研究中患者先前存在拉米夫定耐药。为期1年的恩替卡韦资料显示，原先拉米夫定耐药的患者中1%发生恩替卡韦耐药。治疗到两年时发现，原先拉米夫定耐药的患者10%发生恩替卡韦耐药。18例患者（在未进行核苷治疗的650多例中）出现病毒学反弹，定义为HBVDNA从恩替卡韦治疗的最低点上升10倍以上。这一研究强调了连续应用抗病毒药物在治疗HBV感染中的风险。
　　研究人员提出，恩替卡韦的作用效力比拉米夫定更大，但是，可以预期，在这些患者中最终可能发生某种程度的耐药。以往的研究提示，恩替卡韦耐药在原先拉米夫定耐药患者中的发生率高。因此，拉米夫定耐药患者不应该只应用恩替卡韦单一药物作替代治疗。

　　阿德福韦联用效果优于序贯治疗


　　一项研究报告了阿德福韦（10毫克/天）治疗HBeAg阴性慢性乙肝患者，长期研究4～5年的资料。对70例接受此药治疗的患者随访5年，结果证实4例患者血清尿肌酐水平升高。重要的发现是：虽然阿德福韦耐药的发生在其治疗的患者中会延迟，但到5年时，还是有28%的患者发生了耐药；不能测出HBVDNA和血清ALT正常的患者比例也出现一个高峰。
　　这一研究支持原先的发现，即有相当比例的HBV感染患者对阿德福韦应答差。对这些患者进行继续治疗不可能产生任何新的疗效，并且可带来出现病毒耐药的危险。处理这些应答不充分的患者有两种选择：从阿德福韦转换到不同的药物治疗；采用联合治疗方案。

　　在此次会议上介绍的另外两项研究也评估了阿德福韦的耐药情况。一项研究随访了50例拉米夫定耐药患者采用阿德福韦治疗48周的效果，结果19%的患者发生对阿德福韦耐药。另一项研究评价了治疗后病毒学应答情况和阿德福韦耐药的发生率。研究包括采用阿德福韦治疗至少6个月的81例患者。结果只有54%的患者达到最初的病毒学应答。阿德福韦耐药的出现在1年时为1.5%，两年时达13.3%；6例患者发生阿德福韦耐药突变；耐药的发生与基因D型HBV和转换到阿德福韦单一治疗有关；阿德福韦耐药的6例患者中有3人出现病毒反弹，其中1人因肝功能代偿失调而死亡。这些研究提示，拉米夫定耐药患者发生阿德福韦耐药比原先没有拉米夫定耐药的患者可能更快。第二项研究也提示，拉米夫定耐药患者，接着采用阿德福韦治疗比同时并用治疗更可能产生阿德福韦耐药。
　　还有人分析了35例HIV/HBV感染患者在拉米夫定耐药出现之后加上阿德福韦治疗的耐药发生率。在4年时纳入的29例患者中，14人的HBVDNA水平不能测出（小于200拷贝/毫升）。在可测出HBVDNA的15人中，没有人发生阿德福韦耐药突变。这一发现提示，虽然另外加上阿德福韦治疗能降低其发生耐药的可能性，但是大约50%的患者不能达到完全的病毒抑制。
　　有人指出，为提高抗病毒疗效和减少阿德福韦耐药，在原用药物基础上联用阿德福韦治疗的策略优于序贯治疗。一项为期两年的研究中，604例拉米夫定耐药患者采用序贯阿德福韦治疗与另外加上阿德福韦治疗。结果1/3的患者有病毒反弹，3人发生阿德福韦耐药。多变量分析表明，阿德福韦单一治疗与24周时能测出HBVDNA与病毒反弹明显有关。
　　总之，这些研究表明，当治疗拉米夫定耐药患者时，另外加上阿德福韦治疗优于序贯治疗。早期病毒抑制不足与发生病毒反弹和耐药之间有重要关联。如果应用单一治疗，那么监测病毒应答的程度至关重要。如果治疗24周后仍没有明显的病毒抑制，那么应考虑改变治疗（即转换到不同的制剂或者加上第二种制剂），以避免发生病毒突破或耐药。

　　乙肝患者ALT正常的治疗选择

　　乙肝仍然是一个全球性的重要健康问题。据估计，全球乙型肝炎慢性感染者约有3.5亿人。慢性乙肝患者发展到肝硬化和晚期肝病以及发生肝细胞癌（HCC）的危险性增加，对乙肝治疗的目的就是为了防止这些并发症的发生。
　　乙肝治疗目前面临的首要挑战是如何确定哪些人应该接受治疗，特别是对丙氨酸氨基转换酶（ALT）正常的患者，是否应该给予治疗呢？
　　ALT升高、血清HBVDNA水平升高和有组织学活动是乙肝患者明显的治疗适应证，不管他们的e抗原（HBeAg）是阳性（即"所谓的疾病免疫反应阶段"）还是阴性（最常见于那些有HBV核前突变的患者）。但对ALT水平正常的患者应该如何处理会面临比较困难的选择。有3个不同的组织已经发布了慢性乙肝治疗指南，这些指南均不建议治疗ALT正常的患者，除非肝组织活检显示有明显的疾病活动。对于临床医生的挑战是要区分哪些是属于疾病免疫耐受期的患者和血清ALT水平正常的免疫激活期的患者。免疫耐受期患者的典型表现是：年轻、血清ALT正常、HBeAg阳性、HBVDNA升高（远大于1×105拷贝/毫升）和肝组织活检正常。免疫激活期患者的典型表现：年龄较大、血清ALT升高、HBeAg阳性、HBVDNA升高（大于105拷贝/毫升）和肝活检提示疾病在活动中。专家提出，前组患者并不需要立即治疗，而后组患者，即使ALT正常也需要立即治疗。
　　同样，临床医生需要区分非活动病毒携带者（典型表现：年龄较大、血清ALT正常、HBeAg阴性、HBVDNA水平小于1×104拷贝/毫升、肝活检未见炎症但纤维化程度不一），和HBeAg阴性及血清ALT正常的慢性肝炎患者（典型表现：年龄较大、血清ALT升高、HBeAg阴性、HBVDNA升高大于104拷贝/毫升）。同样，前组患者不需要立即治疗，而后组患者则需要马上治疗。

　　有3项研究分析了肝组织活检在ALT水平正常患者中的作用。

　　有人观察了在肝活检之前两年中至少两次血清ALT水平正常、他们认为属于疾病免疫耐受期的患者。这些患者的中位年龄为26岁，中位HBVDNA水平为1×107拷贝/毫升。在这些参与研究的13例患者中，10人的肝活检纤维化增加。
　　另一项研究对HBVDNA水平大于1×104拷贝/毫升和血清ALT正常或轻度升高的患者进行了回顾性分析，经肝活检进行评价。他们确定39人ALT水平持续正常，17人血清ALT高于正常上限1～2倍，60%的患者HBeAg阴性。他们发现，血清ALT持续稳定正常的患者中12%有明显的组织学改变（定义为2级2期，或更高）。多变量分析显示，只有年龄大于45岁是明显组织学改变的独立预测因子。
　　第三项研究是一项回顾性队列综述。在研究中，所有患者患慢性乙肝，HBVDNA水平>1×104拷贝/毫升，进行肝活检或临床已诊断为肝硬化，活检前没有进行干扰素以外的治疗。他们比较了ALT水平持续稳定正常患者与血清ALT升高患者。发现ALT持续正常组51%的患者为HBeAg阳性。他们提出ALT持续正常组肝纤维化非组织学的惟一预测因子是年龄大于45岁。
　　这些研究突出了这样一个事实：ALT正常的慢性乙肝患者并不一定与不活动的组织学相联系。对于ALT正常的HBeAg阳性患者，应该集中精力努力区分血清ALT正常的免疫耐受性患者和免疫激活性患者。
　　这两组患者之间的区别包括患者的年龄（患者越年轻，免疫耐受期的可能性就越大）、患者的HBVDNA水平（免疫耐受患者通常有明显的血清HBVDNA水平升高，远大于1×106拷贝/毫升；免疫激活性患者也有HBVDNA水平升高，但是较轻）。同样，对于ALT正常的HBeAg阴性患者，应该集中精力区分无活动病毒携带者和HBeAg阴性的慢性乙肝患者。这两组患者之间的区别是血清HBVDNA水平。无活动病毒携带者的病毒血症水平较低（小于1×104拷贝/毫升），而HBeAg阴性的慢性乙肝患者通常HBVDNA水平大于1×104拷贝/毫升。但是，应该注意，HBVDNA水平与活动性的组织学没有绝对关联，这些线索没有一项是绝对的，如果对患者的分类有任何怀疑的话，临床医生应该尽早进行组织活检。

　　新的抗乙肝病毒药物崭露头角

　　一些用于治疗人类免疫缺陷病毒（HIV）的药物也有强力的抗乙肝病毒（HBV）活性，如泰诺福韦（Tenofovir）和恩曲他滨（Emtricitabine）。还有待研究的较新制剂包括替比夫定(Telbivudine)和克拉夫定（Clevudine）。这些药物在临床研究中已显示出良好的效果

　　克拉夫定具有强力的HBV抑制作用

　　在此会议上，一项报告介绍了克拉夫定治疗HBeAg阳性和阴性患者的III期临床试验资料。在HBeAg阳性研究中，243例患者随机按3誜1的比例接受克拉夫定30毫克/天或安慰剂，治疗24周，随访24周。结果发现克拉夫定组有5人发生核苷转换，没有患者发生病毒反弹。HBeAg阴性组研究的设计相似，83例患者接受克拉夫定30毫克/天或安慰剂，治疗24周，然后随访24周，未发生病毒耐药。这些研究显示，克拉夫定在HBeAg阳性和阴性患者中都是一种强力的HBV抑制剂。

　　替比夫定效果优于拉米夫定

　　还有报告介绍了一项替比夫定与拉米夫定治疗慢性乙肝的III期随机双盲临床试验。研究共纳入1367例患者。结果显示，替比夫定的效力大于拉米夫定，在不久的将来有可能被批准用于乙肝的治疗。目前这种制剂将如何结合到治疗方案中还未被确定。

　　泰诺福韦可能比阿德福韦更有效

　　与阿德福韦一样，泰诺福韦也是一种核苷类似物。FDA已经批准将它用于治疗HIV，但是此药还具有强力的抗HBV活性。最近发表的研究表明，泰诺福韦治疗乙肝可能比阿德福韦更有效。在此会议期间介绍的4项研究评价了泰诺福韦治疗乙肝的疗效。一项研究前瞻性地评价了泰诺福韦和阿德福韦在拉米夫定耐药患者治疗中的疗效。共有88例患者接受治疗，35人采用泰诺福韦、53人采用阿德福韦，平均治疗持续时间分别为33±7个月和24±5.1个月。
　　结果显示，阿德福韦组患者HBVDNA降低的个体变异更大。基线拉米夫定耐药相关突变仅在阿德福韦组出现，泰诺福韦组未受影响。
　　另一项多中心1誜2匹配分析研究，比较HBV/HIV合并感染患者开始抗逆转录病毒治疗方案，包括泰诺福韦加拉米夫定与拉米夫定耐药乙肝患者仅用泰诺福韦开始治疗。结果表明，没有发现患者对泰诺福韦耐药。泰诺福韦在这些合并感染的患者（有或没有拉米夫定耐药）中十分有效，泰诺福韦单一治疗与泰诺福韦加拉米夫定联合治疗基本一样有效。
　　一项回顾性综述中，21例HBV/HIV合并感染的患者中10人存在拉米夫定耐药。在采用泰诺福韦治疗平均27个月后，研究人员发现，泰诺福韦对有或没有拉米夫定耐药的患者都相当有效；没有发现病毒突破或耐药。
　　还有一项报告研究了泰诺福韦在14例拉米夫定耐药患者中的疗效。这些患者对阿德福韦有次优化应答。所有患者直接从阿德福韦转换到泰诺福韦。这时，14例患者中有10人血清ALT升高。阿德福韦治疗的HBVDNA下降幅度明显低于泰诺福韦治疗。
　　泰诺福韦和阿德福韦尽管具有相似的分子和作用机制，但是两者之间还是存在明显的差异。上述研究进行的泰诺福韦与阿德福韦比较，显示泰诺福韦具有潜在更大抗病毒活性。一些临床医生提出，这种差异可能是由于两种药物之间的剂量差异。但是，如果在一些应答差的患者中增加阿德福韦的剂量，会增加毒性。另外，在避免发生耐药方面，泰诺福韦也比阿德福韦更有效。在这些研究中观察到泰诺福韦的耐药发生不太可能。
　　阿德福韦虽然是一种有效制剂，但有一部分患者对阿德福韦治疗的应答不充分。对阿德福韦在24周应答不充分的患者，应考虑替换治疗或联合治疗方案。泰诺福韦看来作用比阿德福韦更强。这种制剂对治疗那些阿德福韦应答不充分的患者可能有作用甚至可作为一线治疗。

　　提高利巴韦林治疗丙肝疗效和安全性

　　在目前对丙肝的治疗中，临床医生常面临的难题是如何确定抗病毒药物利巴韦林的剂量，以及在治疗中如何减少毒副作用的发生。在此次会议上，很多研究者报告对这两个重要课题的研究结果。

　　利巴韦林剂量应按体重确定

　　目前对原先未经治疗的慢性丙肝患者的标准治疗是每周注射聚乙烯二醇化干扰素加每天口服利巴韦林。其疗程根据患者丙肝的基因型决定。对基因1型或4型的感染者建议他治疗48周，对感染基因2型或3型的患者建议他接受24周的疗程。
　　WIN-R试验（在美国进行的最大的丙肝研究）比较了采用聚乙烯二醇化α-2b干扰素1.5微克/千克/周加固定剂量的利巴韦林800毫克/天或根据体重确定利巴韦林剂量。根据体重确定的利巴韦林剂量如下：体重小于65千克的患者接受800毫克/天；体重65~85千克的患者剂量为1000毫克/天；体重85~105千克的患者剂量为1200毫克/天；体重105~125千克的患者剂量为1400毫克/天。基因1型患者的疗程为48周，在治疗中，允许应用生长因子。此项试验分布于225个地点，其中许多为社区性医疗机构，而不是大型的医学中心。研究纳入4913例患者，是目前为止规模最大的丙肝试验。所有的患者组在性别和病毒负荷上都是相当匹配。研究结果发现，基因1型患者采用固定剂量和按体重剂量利巴韦林治疗后的病毒应答率相当，分别为29%和34%。而高病毒负荷的基因1型患者按体重确定剂量组的持续病毒应答为32%，固定剂量组为27%。研究作者报告，应答率的这种差异具有统计学意义。这一研究产生最重要的结果是体重大于85千克的患者采用按体重确定利巴韦林剂量的持续病毒应答率，要明显优于接受固定剂量的利巴韦林组患者。对于体重小于85千克的患者，按体重确定剂量方案和固定剂量800毫克/天利巴韦林之间没有差异。

　　α促红细胞生成素可减少贫血

　　慢性丙肝采用聚乙烯二醇化干扰素加利巴韦林治疗的作用因会发生相关副作用而被削弱，这可能限制其达到持续病毒应答的能力。联合治疗最常见的副作用之一是患者会发生贫血，此时往往需要减少利巴韦林剂量或者早期中止治疗。许多临床医生认为采用生长因子有助于改善贫血，使患者能够完成疗程，而不用减少利巴韦林剂量。虽然这种策略被广泛采用，但是没有数据表明这种策略能提高持续病毒应答率。
　　一位研究人员介绍了他们对基因1型HCV感染患者应用高剂量利巴韦林和补充α促红细胞生成素的研究结果。150例患者随机分成3个治疗组。所有组患者均治疗48周。第1组患者接受聚乙烯二醇化α-2b干扰素（1.5微克/千克/周）加按体重给予的利巴韦林13.3毫克/千克体重/天(800～1400毫克/天)。第2组患者接受聚乙烯二醇化α-2b干扰素（1.5微克/千克/周），再加按体重给予的利巴韦林13.3毫克/千克/天(800～1400毫克/天)，再加α促红细胞生成素每周4万单位。第3组患者接受聚乙烯二醇化α-2b干扰素（1.5微克/千克/周）加按体重给予的利巴韦林15.2毫克/千克/天(1000～1600毫克/天），再加α促红细胞生成素每周4万单位。研究发现，第1、2、3组患者的持续病毒应答率分别为27%、24%和45%；第3组患者的持续病毒应答率提高是停止治疗后复发率下降的原因。该研究作者得出结论，基因1型丙肝患者如果采用高剂量利巴韦林与α促红细胞生成素治疗，可以达到持续病毒应答率明显提高的目的。

　　开发新药促进丙肝治疗研究

　　由于目前的聚乙烯二醇化干扰素加利巴韦林治疗慢性丙肝有可能产生无应答的现象，因此需要开发新的口服药物以促进这一领域发展。
　　在此会议期间有研究人员介绍了两项小型研究的结果，评价对聚乙烯二醇化干扰素无应答患者采用一种口服丙肝蛋白酶抑制剂SCH503034治疗。在第一项研究中，研究人员报告了应用SCH503034对原先聚乙烯二醇化干扰素治疗无应答的基因1型HCV感染患者的治疗结果。患者分别采用SCH503034100毫克每天两次、SCH503034200毫克每天两次、SCH503034400毫克每天两次、SCH503034400毫克治疗，每天3次，整个疗程均为14天。研究发现SCH503034能降低HCVDNA病毒负荷，这种病毒负荷的降低与剂量有关；患者对这种新的蛋白酶抑制剂耐受性良好。
　　在另一项研究中，研究人员检查了SCH503034联合应用聚乙烯二醇化α-2b干扰素治疗原先对单用聚乙烯二醇化干扰素或与利巴韦林联合应用无应答的患者。采用联合治疗方案的10例患者中有4人在治疗期间HCVRNA转阴。联合治疗的副作用与单用聚乙烯二醇化干扰素相当，接受SCH503034的患者组头痛报告较多。
　　这两项小型试验的结果证明SCH503034对聚乙烯二醇化干扰素无应答的基因1型HCV患者有强力的抗病毒活性。但是，还必须要进行更大的研究来评价这种新型蛋白酶抑制剂的持续病毒应答率。作者报告，这些研究目前正在计划之中。
　　与会者还介绍了应用HCVRNA聚合酶抑制剂Valopicitabine(NM283)治疗对原先聚乙烯二醇化干扰素加利巴韦林治疗无应答的基因1型丙肝患者的试验。该试验是作为随机开放标记的2期研究，比较5种不同的治疗方案的效果：Valopicitabine单一治疗、Valopic鄄itabine400毫克/天加聚乙烯二醇化α-2b干扰素180微克/周、Alopicitabine800毫克/天加聚乙烯二醇化α-2b干扰素180微克/周、Valopicitabine400毫克/天增加到800毫克/天加聚乙烯二醇化α-2b干扰素180微克/周、或联合聚乙烯二醇化α-2b干扰素加利巴韦林1000～1200毫克/天。
　　研究者报告了12周的治疗数据：聚乙烯二醇化干扰素加Valopicitabine剂量800毫克/天或400毫克/天增加到800毫克/天，与采用聚乙烯二醇化干扰素加利巴韦林重新治疗相比，患者HCVRNA水平明显降低。虽然这些数据是令人鼓舞的，但是在这一试验完成和持续病毒应答数据可供应用之前，还不能做出最后的评价。
　　Reesink和同事介绍了一项1b试验的结果，涉及NS3-4A蛋白酶抑制剂VX-950。该研究作者评价了这种新制剂治疗健康对照者和基因1型丙肝患者14天的安全性与耐受性。结果发现，接受VX-950的所有丙肝患者平均ALT水平正常；采用VX-950治疗的所有患者HCVRNA水平下降，28例有26人证实病毒负荷降低；健康对照人和丙肝患者对VX-950的耐受性良好；与VX-950有关最常见的副作用是头痛和腹泻。此项初步研究为这种新制剂治疗丙肝的潜在疗效提供了希望。但是，研究人员提出，在作出VX-950疗效的任何判断之前还需要另外的研究，因为这项1b研究的目的仅仅是评价该制剂的安全性和耐受性。