美《科学》杂志专题报道中国艾滋病防治形势

河南商丘双庙村村民领取国家免费发放的抗艾滋病药物。曾璜／摄
　　相关报道：采访手记：应当人人皆知的消息

　　可喜的变化和严峻的挑战

　　编者按：亚洲部分地区已经成为继非洲南部地区之后的又一抗击艾滋病的重要前沿阵地。在报道东南亚和印度的艾滋病后，最近出版的《科学》杂志推出了由记者乔恩·科翰撰写的长篇系列报道，报道肯定中国在遏制艾滋病流行方面出现的可喜变化，同时指出了目前面临的严峻挑战和严重问题。

　　4月份，《科学》杂志记者访问了北京、河南、云南和广西等地。虽然有一些采访被拒绝，但是许多科学家、官员和病毒感染者都非常坦率地接受了采访。许多人强调，在过去一年中，政府对于艾滋病的态度有了巨大的改善。

　　有几种动力促使中国政府转变了对艾滋病的态度。第一个因素是艾滋病在中国的流行已经到了一个关键的转折点。虽然它现在还处在早期流行的阶段，在13亿人口中流行程度较低，但是一些外界的评估警告说，这种疾病已经蓄势待发，且具备了形成一场巨大灾难的所有条件。

　　预测未来

　　站在HIV的立场，中国确实有很多吸引它的地方。且不说海洛因在一些人群中的大量使用和兴旺的地下性产业，中国1亿多的“流动人口”也使得HIV有机会散布到偏远地区。许多人对艾滋病知识和安全套使用仍然十分陌生。在过去的20年中，其他能够辅助HIV传播的性传播疾病也在大幅上升。

　　在关于中国未来的一个最危言耸听的评估里，一个由联合国支持的科研小组发布的题为《艾滋病：中国的泰坦尼克危机》的报告警告说：“一场潜在规模难以想象的艾滋病灾难正准备袭击中国。”几个月后，美国国家情报委员会的一份报告指出，到2010年，中国的HIV感染者有可能达到1500万。

　　卫生部副部长王陇德不同意这种黯淡的预测。他强调说，这些推测都是建立在中国将不会大幅改进对艾滋病防治政策的假设上。“而现在我们有那么多来自国际社会的支持与合作，再加上我们自己的努力，很显然中国的艾滋病控制将有一个更加光明、更加美好的未来。”

　　中国内外的专家都认为泰坦尼克危机的说法夸大了威胁。正在费城宾夕法尼亚大学攻读博士学位的人口学者Assche解释说，预言者把他们的预测建立在依据中国的哨点估计出的HIV感染率。中国全国只有200个这样的哨点(相比之下，人口只有中国5%的泰国却拥有500个这样的哨点)，这是造成混乱的原因。据她估计，中国到2010年的感染者将不超过600万。

　　仍然面临挑战

　　在政府加大了艾滋病筛查、咨询和教育的力度以后，流行病学家应当对疫情的规模有一个更好的把握。而同样重要的是，医务工作者和公众对于这个疾病的态度也应当有所转变。

　　佑安医院的吴昊说，在许多医生和护士之中还普遍存在着恐惧心理。他毫不忌讳地讲了他的同事在1990年代初期对艾滋病人的态度。医生穿着靴子，戴着手套。当病人死后，他们把大块的冰推来放在他们的床下，以避免送他们去太平间。“他们还得对火葬场的人说谎，否则他们就不会接受病人。”吴说。而且他们还将死去病人的家具拉到外面烧掉。现在吴和他的同事一道训练来自各地的医务工作者，以避免在佑安医院发生过的事情在别的地方重演。

　　由于中国领导层已经认识到了这个问题，改变公众的态度就相对容易很多。但中国仍然面临着严峻的挑战：缺少经过培训的艾滋病临床医生和相关设备；在市场上出售的抗艾滋药物还太少；而推广安全套的使用、洁净针具交换和艾滋病教育还将检验中国把口号变为行动的能力。

　　科翰说，中国的大量静脉吸毒者、性工作者、流动人口和数量过剩的男性，意味着这个国家仍然处于“巨大的威胁”中。

　　切断与毒品的纽带

　　3月1日，云南省政府颁布了121号令，号召更加积极地开展教育活动。令人惊讶的是，这个法令明确地推行洁净针具发放、美沙酮替代和推广使用安全套。121号令的招贴画出现在了宾馆的大堂里——政府现在要求宾馆必须在房间里放置安全套，它也被贴在那些名声不佳的发廊里。这代表着一个急剧的转变。

　　虽然形势紧急，省卫生厅还是决定在某些方面谨慎行事。它很快将开展针具交换和美沙酮替代的试点计划。省卫生厅的王云生说，这些试点将进行3年时间。“我们不能图快，但是也不能等很长时间。”他说。比如针具交换计划，他们就必须首先打消那种普遍存在的观点，认为发放针具会增加毒品使用。而美沙酮仍然是由中央政府直接控制的一种价格昂贵的药品。

　　广西疾控中心的陈杰解释了为什么在高危人群中大规模开展项目前，要进行谨慎的试点。他和云南的同行一样感觉到压力在增加。

　　在广西宁明，当地卫生局从2002年10月起和警方合作开展一个大型针具交换项目。当地疾控中心的官员雇佣了一些静脉吸毒者作为同伴教育者，让他们收集使用过的针头，并发放新的针具。在边境那边的越南也在进行一个姐妹项目。到目前为止，宁明的项目已经发出了20万支针头。根据当地疾控中心的一项调查，共用针头的比例从70%下降到了10%。

　　戴托普模式

　　在“减轻危害”行动中，美沙酮和针具交换起着关键作用。到目前为止，中国还几乎没有接受这个行动的宗旨：它仍然有700多所“强制戒毒中心”。

　　在广西凭祥的一个戒毒所，静脉吸毒者会经历一个脱毒的过程，然后开展一些户外活动和教育，这个戒毒所的所长庄桓德(音译)说。他赞成使用美沙酮，但是针具交换计划似乎和禁毒法相矛盾。“在听了疾控中心这么多课以后，我自己也糊涂了。”庄说。他仍然相信有关彻底消灭毒品的目标。

　　而减轻危害计划却在云南省会昆明有了立足点。精神病学家杨茂彬1996年开设了一个叫做戴托普的自愿戒毒计划，依靠美沙酮、针具交换和其他减轻毒品危害的手段来帮助吸毒者。“那时，这里的医生对毒品依赖一无所知。”杨说。他在一个戒毒中心的工作曾经让他非常失望。现在，模仿纽约的一个戒毒项目兴办的戴托普接受了100人，其中20%感染了艾滋病毒。

　　戴托普有一些不同等级的工作，从烹调到理发到管理这个机构。一些已经脱毒的人员从这里搬到“再进入社会”中心，在那里他们清洗和维修汽车，以便在他们离开中心之前学习一些基本的工作技能。中心总共接受过2000人前来戒毒，虽然有70%的人复吸，但是杨说，在完成18个月项目的人中复吸率只有40%。

　　戴托普的一位副主任就是戒毒成功的人士之一。他认为戴托普的模式已经证明行之有效，但令他困惑的是，为什么还需要这么多试点项目。

　　有限的手段

　　“所有的治疗计划都有许多需要解决的问题，但是当务之急是挽救患者的生命。”中国疾控中心负责全国艾滋病治疗项目的临床医生张福杰说。

　　鉴于对艾滋病普遍缺乏了解，要识别那些最需要治疗的人们成为一个最大的障碍。中国估计总共有8万人已处在发病阶段，但被检测出的还不到5%。

　　项目目前所能提供的四种抗艾滋药物——去羟肌苷(ddI)，司他夫定(d4T)，齐多夫定(AZT)和奈伟拉平(NVP)——都有很大的改善余地。它们不仅有严重的毒性，而且“这四种现在正在使用的药物很容易使艾滋病人产生抗药性，如果他们不很好地坚持服药的话”。河南省疾控中心副主任王哲说。何大一则认为，他绞尽脑汁也想不出一个比这更糟糕的组合。

　　在中国各地，艾滋病的临床医生都在感叹，大部分患者无法承担价格仍然十分昂贵的3TC。在非洲、印度、泰国和巴西，这是鸡尾酒疗法中最廉价、也最有效的一个关键成分。

　　问题是，葛兰素-史克拥有3TC的专利。能够生产仿制药物的那些国家不是同它有协议，就是从世界贸易组织那里获得了豁免权。但是葛兰素-史克却不愿意与中国做这样的协议。批评人士说这家公司想保护它在中国的3TC的市场，因为低剂量的这种药可以治疗乙肝，而中国是一个乙肝流行地区。

　　无国界医生组织负责“获取基本药物”项目的律师争辩说，中国政府应当启用一个叫作强制许可的机制，这样就可以合法地生产这种药的仿制药。

　　葛兰素-史克说，它将与中国政府签订一项协议，以“优惠价”提供3TC。如果谈判失败，张福杰说，中国知道它可以启动强制许可。

　　然而，3TC还不是中国惟一缺乏的抗艾滋病毒的药物。类似的问题使它无法进口或生产好几种在其他地方已过专利保护期的药物。

　　河南的新问题

　　为了应对危机，中央政府在2003年3月开展了中国艾滋病全面反应项目，为因卖血感染HIV的人免费提供国产抗病毒药物治疗。自从这些药送到有670个HIV感染者的文楼村以后，死亡人数已经从以前每天平均死亡三人减少到现在每个月死亡一人。

　　但是很快又冒出了另外一个严重问题：许多人只是间歇性地吃药———这很快就会造成抗药性———而有的人干脆中断了服药。张福杰说，在各省参加治疗项目的7012个病人中，有19%中断了服药。当文楼村诊所的一些感染了HIV的村民被问及服药情况的时候，一个35岁的农民立即回了话。去年在服用抗病毒药物大约1个月后，他就停止服药了。“我的肝脏不好，”他说，“我受不了(治疗的副作用)。”

　　负责美国疾控中心在中国艾滋病项目的流行病学家叶雷说，“人们没有充分得到相关信息。”令他十分担忧的是，病人并不清楚停止服药的危险性。“他们没有获得‘这是救你命的惟一机会’这样的忠告。”他说。

　　(文章有删节，题目及小标题系编者所加。乔恩·科翰报道，中国特稿社记者丁逸协助报道)