保险合同今年要变化

　　近日，保监会主席吴定富在全国保险工作会议上宣布，中国保险业2004年的一个主要任务就是积极推行保险条款的通俗化和标准化，积极培育保险诚信文化。

　　保险作为一种重要的风险管理和投资工具，为人们提供了合法转移风险的服务，最大限度地减小了财产和人身风险在经济上可能带来的冲击。但是，在现实生活中，相当数量的投保人对保险合同感到困惑，而且不少保险纠纷也是因合同分歧引起，难道保险合同一定就必须那么晦涩难懂吗？

　　今后这种情况即将改变，保险公司的客户经理说：“比如自杀条款、宽限期条款、复效条款、不丧失价值条款、误报年龄条款、受益人条款等内容，将来肯定会以通俗的语言重新出现在保险合同中。老百姓不用专家解释，也应该看得懂。”

　　看不懂引起保险纠纷

　　何先生是一家公司总经理，曾在保险推销员的极力介绍下，买下一份大病保险，每年付保费7.38万元。

　　当时保险公司的推销员说：“我们公司是将意外险与疾病险捏在一起做，共列了168种，每缺损一颗牙齿赔1万元，小肠切除二分之一赔30万元，切除一个肾赔40万元……”

　　两年后，何的左肾因患癌症被手术切除。

　　何先生根据保险公司拟定的《保险合同》，向保险公司要求理赔人民币40万元。

　　对于何先生的索赔，保险公司表示“歉难给付”，理由是：本公司条款约定的身体全残是指身体完全永久性残废。如两眼视力完全永久丧失；两上肢关节以上丧失或功能完全永久丧失……因左肾疾病导致的左肾缺失并不符合身体全残的范畴。也就是说：一只肾失去不能算全残，只有失去了两只肾才能算全残。

　　投保者说，两只肾都没了人怎么活得成？推销员明明说癌症、肝炎都能赔钱的，怎么可以说话不算数。

　　保险公司却认为，保险合同里面“哪些疾病可以赔付”写得明明白白，是投保者自己没有看清楚。

　　何先生说：“保险公司的人说写得明明白白，可我怎么看得懂？”

　　重大疾病范围狭小

　　今年35岁的陈先生去年投保了一家保险公司的重大疾病保险。当时，他考虑再三，最后选择了一家知名保险公司的“××终身保险”。

　　记者手头有一份“××终身保险”的宣传单。这份保险所保的重大疾病非常全面，包括：心脏病、脑中风、癌症、瘫痪、慢性肾衰竭、暴发性肝炎、严重烧伤、重大器官移植手术、主动脉手术、冠状动脉旁路手术等十种。陈先生以为，只要购买了这个保险，他就可以在生“大病”时得到一份完善的经济保障。

　　不光是这家公司，记者手中的另一家保险公司“××终身重大疾病保险”的保障范围也很类似，所谓的重大疾病中，癌症、瘫痪、慢性肾功能衰竭、爆发性肝炎等都在其列。

　　陈先生眼中的重大疾病是指像癌症、肝炎、肾炎、心脏病等疾病，只要是得了这些疾病，肯定就能得到保险公司的赔付。而他对什么是癌症、什么是肝炎、什么是肾炎、什么是心脏病却不能明确回答；对什么情形的大病，保险公司才能理赔更是一无所知。

　　记者就“××终身保险”保险条款中涉及到的重大疾病向医学专家请教：保险条款中所保的“重大疾病”其实是“重疾中的重疾”，其发病率是“万一中的万一”。

　　以“肝炎”为例来对比一下就可以发现其中的不同。普通人所理解的肝炎是指“甲肝、乙肝”等肝炎，而保险条款中所说的肝炎是特指必须同时出现肝脏急剧缩小、肝细胞严重损坏、肝功能急剧退化和肝性脑病四种情况的“肝炎”。

　　市六医院医教科黄医师说：“这种情况的肝炎是一般所说的肝炎中的重症，发病率极低，死亡率90％以上。”

　　很多投保人都会认为癌症是重大疾病，可保险条款中却将“原位癌”排除在重大疾病之外。浙江省儿童医院石副主任医师说：“所谓原位癌指没有转移的癌症，是癌症的早期阶段，目前临床的大多数癌症患者都处于这一时期。”由此可见，我们平时理解的重大疾病和保险合同里的重大疾病有很大的不同。

　　关键要看清条款

　　为什么同样是重大疾病，投保人理解的和保险条款中规定的有这么大的差别呢？

　　业内人士认为，这要从商业保险的机理来分析。保险的最根本之意是由众多有同样风险的投保人分摊少数不幸人的损失，保险公司从中挣一个“时间差”和“劳务费”。如果一个投保人得了非常重症，他获得的理赔金并不是来源于保险公司创造的钱，而主要是来自那些没有生病的投保人所缴纳的保费。现在，保险公司所保的非常重症很少，赔偿金额少，所以投保人能够在市场上以很便宜的价格买到重大疾病保险。如果保险公司推出的重疾险保人们理解的一般意义上的重大疾病，那理赔率将会很高，赔出去的钱多，收上来的钱自然也要多，后果是重疾险的保费非常高。投保重大疾病要那么多的钱，谁还会买呢？

　　由此可见，从商业保险公司的角度看，或者增加保费扩大保险范围，或者保持低廉的保险费，而保险范围局限在一个很小的领域，这两种情况都很难满足投保人的需求。

　　保险业务员含糊不清的介绍也是造成投保人认识错误的一个很重要的因素。陈先生说：“业务员在卖保险的时候只讲到这份保险能保癌症、肝炎、肺炎等等，对于什么才是重大疾病没说清楚，也说不清楚。”

　　投保人对重大疾病的认知主要来源于生活常识和保险代理人的介绍。大多数市民不是医生，而且投保时往往身体都比较健康，所以从生活常识的角度对这些疾病了解很少。

　　对于一般普通人来讲，保险条款显得非常难懂，因此许多投保人就按照自己的理解和保险代理人的介绍来界定重大疾病了。因此，市民在签保险合同之前，千万不能轻信宣传单和营销员的介绍，一定要仔细阅读保险合同，避免投保意图和理赔结果完全不同。

　　合同术语化是无奈之举

　　相对于普通的买卖合同而言，保险合同采用的形式是一种典型的格式合同。所谓格式合同是指当事人一方为了简化交易手段和提高交易效率预先拟制合同的全部或主要条款，对方当事人只能表示“接受”或者“走开”的合同形式。

　　北京市英岛律师事务所邓泽敏律师说：“从保险人角度出发，格式合同能够使保险合同的交易成本更为透明，重复性劳动大大减少；但从经济学角度着眼，投保人或被保险人的合同利益肯定会受到一定的限制。”“保险合同格式化造成投保人对合同条款认知困难的情况带有普遍性，因为保险合同作为双方权利义务的书面合意，如果没有详细的事项记载，一旦引起法律纠纷，当事人付出的成本只会更大。而发达国家的保险中介业都比较专业，合同条款术语化或者所谓“晦涩难懂”的用语则因保险经纪人的参与而被有效地过滤，消费者在实现索赔以前几乎不用直接和保险人打交道。而我国的保险中介人体系，特别是保险经纪人的发展状况离保险行业良性发展的要求还有一段距离，投保人和保险人之间产生一些误会和隔阂也就不足为奇了。”

　　 看不懂的合同内容

　　
　　以下一些保险条款内容也是大家在签订合同时基本不看，但在理赔、延期缴纳保险费时又起了非常重要的作用的，所以在买保险时，一定要看清楚。

　　自杀条款

　　如果被保险人在合同生效或复效之日起二年以内自杀，保险公司不给付保险金。如果自杀发生在合同生效或复效之日起二年之后，保险公司可以“按照合同”给付保险金。

　　宽限期条款

　　对于分期交费的保单，如果投保人因疏忽或者其他原因没能按期交费，保险公司给出一定的宽限期（一般为60天，具体时间请见条款规定），在这段时间内保单仍然有效，如果发生保险事故，保险公司仍予负责，但给付保险金时将扣除投保人该年度“欠”缴的保费。如超过“缴费”宽限期还没缴纳保费，则保单“效力中止（或称失效）”。

　　复效条款

　　因投保人不按期缴纳保费致使保单失效后，“自保单失效之日起”二年之内，投保人可向保险公司申请复效，经过保险公司审查同意后，投保人补交失效期间的保险费及利息，保单可恢复效力。

　　不丧失价值条款

　　投保人在交足二年以上保险费后，“一般长期寿险保单”会积存一定的责任准备金。这种准备金不因保单效力的变化而丧失其现金价值。投保人若要退保，这部分现金价值应由保险公司退还给投保人。

　　误报年龄条款

　　投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险公司可以解除合同，但是自合同成立之日起逾二年的除外。

　　受益人条款

　　受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。受益人可以为一人或数人。

　　如果没有指定受益人，或受益人先于被保险人死亡，或受益人依法丧失受益权或放弃受益权，在没有其他受益人的情况下，被保险人死亡后的保险金视为被保险人的遗产，由其继承人领取。

　　作为一种常识，要注意的是：继承人领取作为遗产的保险金时，保险金将会被扣遗产税；而受益人领取保险金则不需缴纳任何税费。