蔡皓东教授从医35年谈乙肝治疗成败

　　搜狐健康：各位网友下午好，欢迎光临搜狐健康访谈间，欢迎大家点击由中国肝炎防治基金会在搜狐健康乙肝频道主办的“共抗乙肝123”系列专家访谈栏目，今年我们的系列访谈共有6期，每个月1期，乙肝朋友们可以在每1期之后回复，提出你们关注的问题，我们的系列访谈将会在今后的其它期陆续邀请专家给乙肝朋友做解答。今天是我们系列访谈的第二期，我们荣幸的邀请到了来自地坛医院的蔡皓东教授做客访谈间，来跟网友们谈一谈乙肝方面的治疗话题。

　　蔡教授从医35年来，在遵循乙肝治疗指南的基础上，根据不同患者的实际情况总结出了大量成功治疗乙肝的宝贵经验，并且对乙肝治疗过程中常见的错误有清晰的分析和建议。蔡教授同时参与了拉米夫定、长效干扰素、阿德福韦、恩替卡韦等多项全国性多中心新药研究，在研究中担任重要工作，同时撰写了大量的乙肝科普文章。蔡教授在乙肝的临床治疗中，非常关注乙肝患者的心理疏导，在治病的同时，帮助患者树立战胜乙肝的信心。今天我们就请到了蔡教授来和乙肝朋友一起聊一聊乙肝治疗成功的经验和失败的教训，为大家答疑解惑。欢迎蔡教授。【蔡教授博客】

　　应首先明确乙肝治疗目的：延缓肝硬化、肝癌的发生

　　蔡皓东：大家好，很高兴来到搜狐健康和大家见面。

　　搜狐健康：我们知道在您从医35年时间里面，在乙肝的治疗方面有着很宝贵的经验，我们也知道在欧洲、美国、亚太区和中国的乙肝治疗指南中，都把延缓肝硬化、肝癌的发生，改善患者的生活质量作为乙肝的治疗的长期目的。在您的门诊中，乙肝患者对这个治疗目的清楚吗？

　　蔡皓东：2005年我国的《慢性肝炎防治指南已》经确定了乙肝治疗中抗病毒治疗是关键。它的抗病毒治疗的目的也是很清楚的，就是可以改善肝脏功能，延缓疾病的进展，减少肝癌、肝硬化的发生，改善生活质量，达到这个目的。但是来我的门诊的一些病人对抗病毒治疗还有很多错误的认识，比如说他认为抗病毒治疗就可以转阴，可以清除乙肝病毒，抱着转阴的目的来的，他说：“蔡大夫，抗病毒治疗能不能让我的乙肝转为阴性？”。还有一些人对抗病毒治疗的长期性没有很好思想准备。今天有一个网友的问题就是这样。

　　搜狐健康：对，他刚开始治疗三天，就想问治疗什么时候能够结束。

　　抗病毒治疗可延缓肝癌、肝硬化发生率50%以上

　　蔡皓东：对。这个网友刚开始三天他就问什么时候抗病毒治疗能够结束。一听就知道他对抗病毒治疗的长期性没有很好的思想准备。大家看一下我这张图，就是要正确的理解乙肝的抗病毒治疗。

　　我画了四个台阶，我们的病人谁都希望达到这个最好的表面抗原转阴的最高目标，这样就等于是把病毒清除了。但是到目前为止，全球还没有研制出一个可以完全清除乙肝病毒的药物。所以，如果从这边直接上最高的台阶是上不去的。我们怎么办呢？现在已经有了很多种抗乙肝病毒的药物，是能够起到很好的有效的抑制病毒复制的作用。我们应该从这边一个台阶一个台阶的上。第一个台阶就是要达到HBV DNA转阴，就意味着病毒的复制量减少了。乙肝病毒不复制了以后，下一个目标就是肝功能恢复正常，肝脏组织学得到了改善。达到了肝脏组织学的改善，实际上就达到了乙肝指南中提出的改善肝脏组织学，延缓肝硬化和肝癌的发生这样一个很好的目标。

　　在这个基础上再继续坚持治疗，就有可能达到e抗原血清转换，就是平常老百姓说的大三阳转成小三阳了，转成小三阳以后，病人的病情就处于稳定状态，就是非活动状态，再治疗一段时间，病人才有可能停药。继续坚持治疗，还有一部分也可能达到表面抗原转阴这个最高目标。所以，从刚才我说的这张图来说，就可以清楚的知道乙肝抗病毒治疗并不能一步到位，需要坚持不懈，坚持长期服药，才能达到我们的最高目标。另外，病人也能够从长期治疗中达到延缓疾病进展的目的。

　　我可以给大家讲一些例子，我有三个病人，已经在四五年前发展成肝硬化了，同时在我们院住院，有两位女病人非常害怕抗病毒治疗，因为她们听说抗病毒治疗需要长期，还可能会引起反弹，有一些药物还容易变异，所以她们就不用抗病毒治疗。有一个男病人就采用了抗病毒治疗。经过四五年以后，这几个病人的效果是不同的。坚持不采用抗病毒治疗的女病人，四五年后她发生了肝癌后来死亡了。还有一位病人后来发展为肝衰竭，进行了肝移植，这个时候她才开始抗病毒治疗，吃拉米夫定，还要吃抗排异的治疗，花了很多钱。那个男病人在抗病毒治疗的初期肝硬化，每周要输两次白蛋白来补充体内的蛋白不足，要吃一些利尿药，他甚至上我们医院门诊三楼都非常吃力。经过抗病毒治疗四五年下来，尽管他中途出现了一些耐药现象，经过医生给他更改治疗方案，仍然达到了很好的治疗效果，不但脱离了一周两次补充白蛋白的治疗，脱离了利尿剂，还恢复了正常的工作。他现在每周还能够去爬一次香山，他的生活质量得到了很好的改善。这三个病人就是一个很好的比较。抗病毒治疗和不抗病毒治疗有明显的差异。抗病毒治疗的病人无论是否达到最高目标，都或多或少从抗病毒治疗中受益了。

　　另外咱们国家还有一个大型研究，收集了400多位患者，有一半用拉米夫定，另一半用安慰剂治疗，对比他们肝纤维化，肝硬化和肝癌的发生情况，这个实验经过几年下来，使用抗病毒治疗和不使用抗病毒治疗的病人，不抗病毒治疗的病人肝癌、肝病晚期的疾病发生很多，使用抗病毒治疗，肝癌和肝硬化晚期的疾病减少了50%以上。这也是充分的说明，抗病毒治疗给患者带来好处。

　　搜狐健康：通过蔡教授介绍，我们了解到抗病毒治疗是乙肝治疗的一个重要手段。您刚才谈到了我们治疗的目的是减少肝硬化、肝癌的发生，提高患者的生活质量。您刚才也提到，不是每一个人都可以达到最后一个阶段，不达到最后一个阶段是不是也可以实现治疗的目的？减少肝癌、肝硬化的发生率呢？

　　蔡皓东：抗病毒治疗对肝硬化的病人是不可能达到停药的目标，但是能明显的减少乙肝患者肝癌、肝硬化的发生率。

　　依从性是影响乙肝治疗成功的关键

　　搜狐健康：您刚才举了三个病人，其中有一个病人是不成功的，她没有进行抗病毒治疗。 您觉得为什么这些患者会治疗不成功呢？

　　蔡皓东：我所说的抗病毒治疗不成功，首先给大家纠正这个概念，并不是说治疗过程中发生耐药或者发生病毒变异，就是治疗不成功。我说的治疗不成功，一个是病人不敢坚持抗病毒治疗治疗，中途停药造成了反弹；还有的病人不知道这个抗病毒治疗需要长期的，在达到DNA转阴的第一个台阶就停药了，肯定会出现病毒学反弹。这就是我们医生说的病人的依从性是不强的。我们可以看一下一张图，目前的药物都是抑制病毒复制，我们要通过药物长期抑制病毒的复制才能达到治疗的目的。

　　药物抑制病毒是需要一定的血药浓度的。这条蓝线就说明能够很好的抑制病毒的血药浓度。服用药物以后，保持血药浓度是需要一定的时间的，一般的时间是在十几到二十小时左右。所以我们每天都要服一次药。只有每天坚持服药了以后，血中抑制病毒的血药浓度才能保持一定的水平，病毒才能被抑制。而我们如果漏服了，或者是停服了，病毒就会重新复制。

　　我们也可以看一下这张图也说明抗病毒治疗的长期性。

　　抗病毒治疗只有12%的病人可以在短期内停药。大部分88%的病人都需要长期服药。如果病人依从性不好会导致什么后果呢？我们看一下这张图，这张图就是病人服药的依从性和药物疗效的关系。

　　在病人的服药率，X轴体现了病人的服药率，服药率大于95%的时候，病人的疗效可以达到80%以上。什么叫服药率大于95%呢？就是每一百天漏服不能超过5天；每20天漏服不能多于一次，只有在这种情况下，才能达到比较好的疗效。如果这个病人每二十天漏服的次数大于一次，服药率在90%到95%之间。他的疗效将降低15%。如果这个病人每周都有一次漏药的情况，他的疗效要降低60%多，只达到了25%的疗效。所以病人的依从性对抗病毒治疗的成败至关重要。

　　搜狐健康：只有长期坚持规律的服药，很好的依从性，才能最终达到很好的抗病毒治疗的效果？

　　蔡皓东：对。

　　经济原因是影响依从性最重要因素

　　搜狐健康：影响患者的依从性有哪些因素？在您的日常经历中出现的是一些什么样的情况？

　　蔡皓东：我曾经也对一些病人不依从服药的原因进行过调查，在前两位的是两个，第一个是经济原因；第二个病人对病毒的变异有一定的误区。

我可以首先举一个经济原因的例子。很多病人在一开始服药的时候特别有热情，告诉医生，你给我开最好的药，效果好就行，不在乎钱。但是他不知道这些药物是要长期的，在吃了一段的过程中他就感觉到经济负担比较重了。所以他就不太愿意依从了，造成了断药、漏服、隔日服，或者把药片掰成两瓣吃，甚至停药了。我有一个肝硬化的病人，是一个打工者，经过医生的治疗他的病情有了好转，为了巩固，医生给他用了抗病毒药物，医生给他选择了比较贵的药物。一个月要花一千多块钱。他是一个打工者，他付不起这个钱，所以他没有办法，为了坚持治疗，他每天夜班到我们医院的药房去买药，每个礼拜打工挣下来的钱买一次药，坚持了没有多长时间，他实在压力太大，不想治疗了。每次买药的时候也会跟药房的医生说，他自己买药多么难，这个药那么贵，他就不想治疗了。药房的医生看到他这种情况，就把这个病人介绍给我了。我看了一下这个病人的情况，他在抗病毒治疗之前，DNA水平不是很高，我也可以给他用比较便宜的药物。我就给他选择了最便宜的药物拉米夫定，病人吃上了以后，到现在两年了，再也不用夜班一盒一盒的来买这个药了。而且能够跟其他病人一样，能有钱定期复查、化验，到现在都保持很好的疗效。这样就增加了病人的依从性。所以病人在选择药物的时候，也要根据自己的经济能力的承受和病情，在医生的指导下选择他比较适合的药物。不是说药物越贵越好。

　　搜狐健康：通过您的比较，我们可以知道，漏服药的导致治疗的效果非常差。比如说吃一段时间就能够有很好的疗效，关键是能够长期的坚持。有一些便宜的药也能够达到很好的疗效，和贵的药没有太大的区别？

　　蔡皓东：他和选择抗生素有一些相似。青霉素是非常便宜的，当然，现在也有不少细菌对青霉素产生了耐药，但是我们在能够选择青霉素治疗的时候，我们还是应该选择青霉素治疗，而不是选择最新、最好、最贵的抗菌素来治疗，那样也不是一个对病人很好的治疗选择。有一些药物根据病人的以往治疗情况，还可以从比较经济、适合病人的条件来选择。

　　变异是所有抗病毒药的一个共性，任何生物都可能变异，医生始终有办法解决

　　搜狐健康：我们在前期的提问中也注意到一些乙肝患者不能够长期治疗，可能还是害怕耐药的问题。

您接诊的一些病人，他们怎么看待耐药的问题？有哪些误区？

　　蔡皓东：许多病人对抗病毒治疗过程中的耐药问题都有一些错误的认识。最典型的一个就是病人认为，病毒变异就是癌变，以为会长出肿瘤来。还有一些病人认为病毒变异不可治疗，变得没有办法治了，非常可怕，甚至会变成重症肝炎。实际上这些网友认识都是不正确的。实际上病毒变异是一个很正常的事情，任何生物都可以在适应外界环境的情况下发生变异，比如说我们的流感病毒，年年都在发生变异。一些细菌也会在抗生素的作用下产生耐药，发生变异。农民去摸锄把，手上磨出茧子，实际上是皮肤发生变异来适应环境。变异是所有抗病毒药的一个共性。这张图就是这样的。

　　我们用紫红色代表对抗病毒药物敏感的病毒。在抗病毒治疗之前这些敏感病毒是占优势的。可能体内会有对病毒耐药的病毒，也有可能经过治疗以后，耐药病毒被抗病毒的环境磨炼出来了。在治疗过程中就会出现对药物敏感的病毒在药物的抑制下逐渐减少，紫红色的病毒在逐渐减少，而对药物不敏感的耐药病毒，因为它不怕这些药物，就会逐渐的增多。这个过程就是药物耐药的过程，也就是病毒对药物发生适应的过程。这个过程是从量变到质变，是逐渐发生的。只要病人能够每三个月到医院进行一次检查，做DNA、肝功能的检查，就很容易发现早期的病毒变异。在医生的指导下更换治疗方案，是完全能够解决病毒耐药问题的。所以不用太担心。

　　搜狐健康：如果变异的话，以前做的一些治疗都没有用了？

　　蔡皓东：那倒不会。在治疗过程中他的肝脏得到了明显的改善，变异以后如果及时发现，在没有造成肝脏再次损害之前就更换了抗病毒药物，还能够同样达到很好的疗效。就像我刚才举的第二个例子，女病人生出小孩的例子，她后来换了一种治疗方案，她完全达到了停药的水平，也治好了。所以，前面的治疗也是功不可没的。如果没有前面的治疗，病人等不到耐药，他自己的肝细胞可能真的就发生变异了。

　　搜狐健康：如果发生变异以后，对于病人的治疗负担也很重？治疗难度增加很大？

　　蔡皓东：病毒耐药以后，给医生的治疗难度增加了。但是我们现在又有了其他的药物，只要及时来看病都是能够解决的。医生也是有办法的。

　　拉米夫定上市时间10年，药物安全性得到验证

　　搜狐健康：很多的乙肝朋友非常关心长期吃药安全不安全，对自己的身体有没有影响？

　　蔡皓东：这些抗病毒药物，尤其是拉米夫定，已经上市十年了，发现它能够治疗乙肝是95年就发现了。

在十多年来临床上，全球都做了很多的研究，都能够证明这些药物是安全的。长期治疗只能给患者带来非常有益的肝脏恢复的好处。没有什么太多的不良反应发生而相反，如果病人不坚持治疗，反而更容易出现一些问题。

　　搜狐健康：通过蔡教授刚才的介绍，我们重点介绍的是核苷酸类似物的情况，肝炎治疗有核苷酸类似物和干扰素两类药物，这两类药物在临床使用上有什么区别？

　　蔡皓东：干扰素和核苷酸类似物是不同的抗病毒制剂，主要是通过刺激肌体免疫来完全抗病毒作用的，是间接抑制病毒的制剂。干扰素的好处就是疗程比较短，但是它的致命的缺点就是不良反应比较大，安全性差一些。有40%的患者可能会因为不良反应而停药或者减量应用。而核苷酸类似物都是比较安全的，长期应用，很少有病人因为不良反应而不得不中断治疗。从疗效上，干扰素的疗效是有限的。一般是不会超过三分之一，而核苷酸类似物的疗效都大于60%以上。所以疗效还是很好的。从这方面看，我刚才举的例子也说了，肝硬化的病人一般因为不良反应大，不让选择干扰素治疗，而长期服用核苷酸类似物是很安全的。

　　比如说这张图，这张图就是有病人隔天吃一次。漏服的那天，药物的血药水平达不到，病毒就开始往上复制，如果他经常漏服，耐药就更容易发生，这样长期治疗恐怕就坚持不下去。所以病人治疗还是应该坚持每天服药。

　　搜狐健康：通过蔡教授刚才的治疗，我们对乙肝病人的依从性和病毒的变异有了更深的认识。现在对于慢性乙肝抗病毒治疗的药物也有好几种了。您在日常工作中对于您的病人的选药有什么原则？给他们一些建议。

　　蔡皓东：我为病人选药，还是很注意病人依从性的，第一个问题就是经济问题。所以我首先考虑给病人用最便宜、又能够达到治疗效果的药物。然后我会告诉病人这个病毒是长期的，也会告诉病人耐药是正常的。所以病人对于耐药和以后的花费有了思想准备了，所以我的病人坚持治疗和耐药认识也提高了很大一步，所以他们的治疗效果都非常好。

　　定期随访是乙肝患者增加依从性的重要措施

　　搜狐健康：你刚才提到医患沟通在乙肝治疗中是非常重要的，特别是前期的沟通，您能重点谈谈吗？

　　蔡皓东：医患的沟通是非常重要的。我要求病人每三个月来医院随访一次。我会从每三个月的随访中看到病人的疗效，及时发现有耐药的情况、无效的情况，更改治疗方案。我还跟病人交流一些思想问题，病人可能跟我反映出有结婚、工作调动，或者他误认为这可以停药了，或者在网上看到一些假广告，对抗病毒治疗没有信心了。这样，他每三个月到医生这里随访，医生经过跟他的交流，可以不断的给他一些信心，也给他一些抗病毒治疗的正确例子。也告诉他，他需不需要更改治疗，他达到了什么疗效。病人就可以清楚的看到他迈上第一台阶，第二台阶，第三台阶。病人的信心足了，他的依从性也好了。在每三个月的随访中，我们万一有一些小的不良反应，我们也可以解决。比如说有的核苷类似物的治疗过程中CK升高可能会对肌肉有一些影响，有的需要查电解质和肾功能，在随访过程中我们也可以及时帮病人发现一些问题，及时解决。所以中间的随访也是给病人增加依从性的重要措施。

　　搜狐健康：通过不断的随访能够让病人看到他的希望和信心。很多网友讲了自己的治疗经过，他刚开始用了一种药，效果不好，停了，又换了一种药，效果又不好，又停了，如此的反复。

　　蔡皓东：一种抗病毒药物效果不好随便停药，又去换另外一种。还有的病人频繁的换药，一出了新药，旧的药就不吃了。这都是错误的，每一种药物都有它的优点。用这种药物现在有效，就完全可以坚持，不必要频繁的更换。如果用这种药出现了无效，也不要自己停药，在医生的指导下，完全医生可以通过改变治疗方案来解决某一种药的无效问题。所以不要自己乱停药。

　　从结婚到生子，蔡教授对乙肝朋友的生活建议

　　搜狐健康：乙肝治疗是一个长期的治疗过程，我国的乙肝患者比较年轻，在治疗过程中会遇到各种各样的问题，结婚、找工作、生孩子。

这方面您有什么样的建议？

　　蔡皓东：现在都在反对乙肝歧视，我也非常支持。所以我对广大网友说，乙肝携带者是不需要治疗的，不要乱相信广告，都是可以正常工作、学习、结婚、生育，和同事正常的接触，是不会把别人感染的。乙肝的夫妻之间的感染率也是很低的。现在有乙肝疫苗，完全可以通过乙肝疫苗防止夫妻之间的传播。乙肝疫苗也是母婴乙肝阻断的一个重要措施。有了乙肝疫苗和免疫球蛋白，即使有一部分乙肝携带者发展到了肝炎的地步，已经有了那么多的抗病毒的药物治疗，通过这些药物治疗能够很快的改善他的肝功能状况，达到病毒抑制。可以完全正常的恢复工作和生育。由于这些抗病毒药物是需要长期服用，我在这里也告诉广大的网友，男性病人在服用核苷酸类似物抗病毒治疗期间，是不需要停药的，他的妻子可以正常怀孕、生育。女性乙肝患者需要抗病毒治疗的，也可以在医生的指导下选用妊娠期间安全程度比较高的药物来生出正常的孩子。所以大家对乙肝要有信心，而且不要歧视乙肝，他们都是完全能够正常工作，结婚生育都是不影响的。

　　搜狐健康：通过蔡教授给我们介绍乙肝治疗成功与失败的经验，我们发现乙肝治疗最根本的是要明确治疗目标，在药物上要选择合适的治疗方案，并且在医患之间共同的努力下，迈向治疗成功的道路。我们今天的主题是共抗乙肝123。第一就是要坚持抗病毒治疗，第二，坚持长期的依从性，规范的治疗。第三，减少肝硬化、肝癌的发生，减少负作用，减少治疗的费用。

　　今天非常感谢蔡教授的详细讲解。最后，介绍一下您的出诊时间。介绍一下您写的一些书籍、您个人的网站？

　　关于蔡教授

　　蔡皓东：我是北京地坛医院的主任医生，每周四上午出门诊。这是我写的两本关于乙肝和肝炎的科普书，这本是《带你读懂慢性乙肝治疗指南》。我把乙肝指南用科普的话让病人能够看懂。这本是《慢性肝炎合理用药242问》对合理用药乙肝和丙肝的合理用药进行解答，解答了242问。这些书籍在新华书店、网站、当当网都可以买得到。我个人的网站是doctorcai.net。希望各位乙肝网友到我的网站上去做客。

　　搜狐健康：今天非常感谢蔡教授的光临指导，我们的乙肝患者如果还有其他问题，可以关注我们的共抗乙肝123访谈，也可以通过蔡教授的网站去了解。谢谢！

　　蔡皓东：谢谢大家！