乙肝的科学预防与规范治疗

　　(宁波大学医学院附属医院教授、宁波市肝健康俱乐部首席指导专家)

“积极行动，共抗肝炎”，是今年7月28日第二个世界肝炎日的宣传主题。所谓"肝炎"是个统称。包括由多种肝炎病毒引起的病毒性肝炎，由饮酒过量引起的酒精性性肝炎，由过度肥胖引起的脂肪性肝炎，以及由某些药物引起的药物性肝炎等。而这里所指的病毒性肝炎，又包括了甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。这五种肝炎，按传染方式不同，划分为两大类，其中甲型和戊型肝炎，属于经消化道传播（粪-口途经）的急性传染性肝炎;乙型、丙型和丁型肝炎，属于经血液传播的病毒性肝炎。我国是乙肝大国，乙型肝炎（下简称乙肝）的危害更大，认识上的误区也多，因此，正确认识，科学防治更为重要。为此，2006年，卫生部组织专家编写了《预防控制乙肝宣传教育知识要点》。2005年底，中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会联合颁发了我国首部《慢性乙型肝炎防治指南》（简称<指南>），2010年底发布了更新版《指南》。国际上，也先后出台了美国、欧洲和亚太地区的乙肝防治或诊疗指南。这些权威性文件，充分反映了国内外乙肝防治的最新研宄进展，在指导和提高乙肝科学防治上发挥着重要作用，加上我们在长期防治实践中所积累的成功经验，必将使我们完全有信心、有能力，用科学的方法，更有效地预防和控制乙肝，更好地为满足乙肝患者的治疗需求服务。

　　乙肝的科学预防

　　自1965年发现乙肝表面抗原以来，经过一系列医学研究，已对乙肝的病原、传染途径、自然过程有了充分的认识，特别是成功研制出乙肝疫苗和实施计划免疫，使乙肝成为能有效预防和控制的疾病。这些防控手段近年来又不断更新完善，形成一套以乙肝疫苗为主导综合防控策略，主要包括以下几方面：

　　首先，接种乙型肝炎疫苗是预防HBV 感染的最有效方法。同时也可预防丁型肝炎和由乙肝病毒引起的肝细胞癌。我国自1992年对儿童常规接种乙肝疫苗以来，2006年调查结果，乙肝表面抗原阳性者，全国从1.2亿减至9300万，净减2700万;宁波从60万减至40万左右，也净减约20万人。实践证明乙肝疫苗防控效果显著。因此，坚持和加强乙肝疫苗接种免疫策略，是进一步加快有效预防和控制乙肝的关键。现在国家实施的计划免疫方案，已从新生儿普遍接种乙肝疫苗，扩大至15岁以下儿童全部免费接种(既往未接种乙肝疫苗的儿童和青少年补种乙肝疫苗),还要求努力争取实施高危人群和重点人群（如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg 阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等）乙肝疫苗免疫，并积极推荐成人乙肝疫苗接种，从而进一步提高乙肝疫苗接种的覆盖率。

　　第二，针对乙肝三大传播途径的阻断措施。乙肝的传播不同于甲肝，主要是母婴传播、血液传播和性传播，这种传播的特殊性决定了它不会通过日常生活接触传染。而要注重于预防重点和针对性。为阻断母婴传播，除新出儿严格实施乙肝疫苗计划免疫外，最重要是对于HBsAg阳性毌亲刚出生的孩子要立即(12h内，绝不超过24 h)注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)(剂量应≥100 IU)，以便有效地直接对抗可能在分娩过程中受母血暴露而致的传染HBV，与此同时，在不同部位接种乙型肝炎疫苗，这样可显著提高阻断母婴传播的效果。也可在出生后12 h 内先注射1 针HBIG，1 个月后再注射第2 针HBIG，并同时在不同部位接种第一针乙肝疫苗，间隔1 和6 个月分别接种第2 和第3 针乙肝疫苗，这样主动和被动免疫的联合免疫效果可能会更好。而且，在这种情况下，孩子可安全接受母乳喂养，这显然是个福音。最近有研究表明，HBVDNA水平高的妊娠女性可在妊娠期最后3个月服用对妊娠较安全的抗病毒药(如拉米夫定或替比夫定)，或有助于减少宫内和围产期HBV的感染。为阻断血液传播，避免不必要的注射、输血和使用血液制品。据WHO报告，全球每年新发乙肝患者中，约32％ 是由不安全注射引起的。牙科、针灸和内窥镜检查等，均存在传播乙肝的隐患。要大力推广安全注射（包括针刺的针具），对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。用药原则：“能口服就不注射，能肌肉注射就不静脉注射。”这对减少药物不良反应、确保用药安全至关重要，同样有助于预防控制乙肝病毒的传播。经严格的HBsAg筛查合格的血液与血液制品，不能完全排除隐匿性慢性乙肝和HBV DNA阳性，以及其他未知肝炎病毒的存在，故并非绝对安全。避免生活细节中的血液传播，包括避免和别人共用容易被血液污染的牙刷、剃须刀等。特别是服务行业中的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具如果消毒不彻底，极容易成为感染途经。应加强这些行业的消毒菅理，堵绝漏洞和隐患。如果足有皲裂，尽量避免足浴。为阻断性传播，应进行正确的性教育，若夫妻一方或性伴侣为HBsAg 阳性者，需尽早接种乙肝疫苗，或正确使用安全套。

　　第三，消除误区误导，避免无效预防。由于在乙肝科学预防上，医学界本身长期缺乏正確认识，以至在科普宣传中出现片面性，甚至错误。例如日常生活接触是否会传染HBV，能否与乙肝病原携带者一起吃饭等等，其实至今在不少医务人员，甚至包括某些专业人员还是心有余悸。卫生部门的不少相关文件中也误将甲肝、乙肝混为一谈，加上个别医疗单位因利益驱动在媒体上的不实宣传或误导广告，使得全社会对乙肝的盲目恐惧，并由此而引发对乙肝的岐视。因而卫生部《预防控制乙肝宣传教育知识要点》中强调：乙肝通过血液、母婴和性接触三种途径传播，日常生活和工作接触不会传播乙肝病毒；乙肝病毒携带者在生活、工作、学习和社会活动中不对周围人群及环境构成威胁。中央三部专门发文，取消入学、就业体检中乙肝相关指标检测，这些都体现了对乙肝正确预防的认识开始回归科学，来之不易。 还有在一些预防措施细节上，如妊娠后期注射乙肝免疫球蛋白不能提高阻断母婴传播效果，而对HBsAg阳性母亲孩子实施联合免疫后喂母乳不受影响等科学结论，至今有些医务人员仍抱怀疑，百姓更难从中获益。

　　乙肝的规范治疗

　　乙肝的治疗虽然尚未完全突破，但已取得重大进展。主要是多种有效抗病毒药物的先后问世，使得乙肝，尤其慢性乙肝的治疗，由被动的对症治疗跨入到主动的抗病毒治疗，通过有效的抑制病毒，阻止疾病进展，改善生活质量。因此，我国乙肝防治指南指出，慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。遵循中国指南为依据，并借鉴各国指南，以人为本，因病施治，合理医疗，并真诚、耐心与患者沟通，争取规范抗病毒治疗达到如期疗效。要点如下：

　　适应证：主要是具有HBV复制、肝功能异常的慢性乙肝（包括HBeAg阳性慢性乙肝和HBeAg阴性慢性乙肝），具有HBV复制的乙肝肝硬化（包括代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化），以及某些特殊患者（如接受化疗的HBV感染者、肝移植患者等）。HBeAg阳性慢性乙肝，如为慢性HBV感染急性发病，也可先观察3-6个月，部分患者可能出现HBeAg自发性血清学转换而免于抗病毒治疗。携带者，不论是慢性HBV携带者(HBVDNA阳性),还是非活动性HBsAg携带者都不适合抗病毒治疗。年龄偏大（〉40岁）的慢性HBV携带者应争取做肝组织学检查，如发现有明显炎症或肝纤维化，也应及时作抗病毒治疗。

　　选药原则：要综合考虑药物的疗效、安全性和患者病情、经济承受能力， 慎重选药。我国已批准用于抗病毒治疗的药物包括普通干扰素、聚乙二醇干扰素和拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定等6种，都已列入医保药物目录。干扰素更适用于HBeAg阳性、且年青的患者，有条件的争取用聚乙二醇干扰素相对方便（一周1针)，但价格明显高于普通干扰素。4种口服抗病毒药中，恩替卡韦具有强效、低耐药的优点，相对更适合于HBeAg阴性慢性乙肝的长期治疗，但价格也偏贵。其他3种抗病毒药各有优点，如替比夫定既强效，又在部分病例中HBeAg阴转率较髙，妊娠期使用相对较安全;阿德福韦的耐药率较低，更是上述药物耐药后的有效联合治疗必需药物。拉米夫定是首个口服抗病毒药，在我国应用已逾10年，证明非常安全有效（包括妊娠期），纵然有较高耐药率，但早期显效病例长期使用5年以上不耐药的也仍有相当比例，且价格相对低廉，故已经使用且早期治疗有效者，不拟轻易更换，也不推荐旡原则联合治疗，以免增加不必要经济负担。

　　疗程：干扰素的疗程一年左右，4种口服药都需长期治疗，疗程应在2年以上（我国指南建议：HBeAg阳性慢性乙肝至少2年;HBeAg阴性慢性乙肝至少2年半），过早停药复发率很高，即使按指南要求达标(如HBeAg阳性慢性乙肝同时实现了HBVDNA转阴、ALT复常和HBeAg血清学转换后巩固1年)后停药，仍有复发可能。但长期治疗并非意味一概终生治疗。正因为慢乙肝抗病毒治疗后复发常见，因此各国指南对疗程的表述不一。适当延長疗程是必要的。尤其是HBeAg阴性慢性乙肝，若HBsAg持续高浓度则更需長期治疗。我们的经验是：如患者年轻，原来病情不重，治疗应答良好的，可择期试停，如見HBVDNA回升及时复治。发现有一部分病人会稳定1-2年甚至更長，这至少减轻了负担。所以我们建议从实际出发。年轻人尽量争取有限疗程；中年人要長期治疗；年龄大的，尤其是肝硬化患者原则上终身治疗。

　　重视监测和药物不良反应：抗病毒规范治疗要求从治疗前、治疗期间至停药后都必须进行相关项目的监测，以保证科学、合理用药，及时发现可能出现的药物副作用（如CK升高、乳酸酸中毒、肌病、肾功能改变等）需及时处理;按治疗路线图，对原发无应答（3个月时HBVDNA无变化）、疗效欠佳（6个月时仍能测到HBVDNA），以及耐药（HBVDNA下降后囬升）病例，均应早发现、早处理。

　　我国从2005年正式颁布《慢性乙肝防治指南》以来全面推行乙肝规范治疗，实践证明，凡接受抗病毒规范治疗的乙肝患者，大多在有效抑制病毒复制后，肝功能自然复常，病情稳定好转，生活质量明显改善。目前的问题是，一方面抗病毒规范治疗还不够普及,有的医生还习惯用传统方法，或是所谓“阳转阴新疗法”，贻误了病人合理医疗;另一方面，又有的医生，则是将抗病毒药冒目用于不适合治疗的携带者，特别是非活动性乙肝表面抗原携带者，显然是过度医疗。为此，宁波市从2006年8月起成立了肝健康俱乐部，为乙肝患者定期举办乙肝防治知识讲座，患者大多普遍了解和掌握乙肝防治指南精神，故在抗病毒治疗中依从性很好，收到的治疗效果也更满意。

　　(2012-7-23)