慢性乙肝究竟能否治愈？

【作者：王宇明 全军感染病研究所教授　重庆市肝病研究所　第三军医大学西南医院感染病专科医院院长】

　　来源：家庭用药杂志

　　应当让医生和患者均认识到， 虽然当前有关慢性乙型肝炎(慢乙肝)的治疗尚无特效药，但有效药物不断出现，可互相补充，只要医患密切配合积极治疗，最终是有益于疾病康复的。

——王宇明

　　近年来，我国在有关慢性乙型肝炎(简称慢乙肝)攻关上出现了三类代表性观点：

　　乐观派

　　乐观派预测，慢乙肝将在3—5年内被攻克。此观点使人联系到1971年美国尼克松总统发起的全国癌症研究计划，其用意是在1976年庆祝美国建国200周年庆典时宣布癌症已被攻克，事实证明其目标是不切实际的。

　　近年提出的口号“中华无乙肝”反映了人们的美好愿望和战胜乙型肝炎病毒(HBV)的决心，反被部分商家利用来推广和兜售其所谓特效药的招牌。

　　乐观派不可取的理由是：

　　①抗病毒治疗至今尚无特效药，其中慢乙肝因系长期感染，更难彻底治愈。

　　②迄今尚未见可彻底治愈慢乙肝的潜在药物，通常从潜在药物出现到最后问世需6～10年，故所谓“3～5年被攻克”之说在时间上亦不能成立；

　　③即使已有特效药，考虑到我国慢乙肝病人以低收入人群为主，实际上不可能承受其巨额开支，更何况这些治疗都是长期的。以现有的抗HBV药物o·干扰素及拉米夫定为例，我国慢乙肝中应用上述药物者比例很低，且其中经过正规治疗者更少。

　　④即使假定所有慢乙肝病人均能支付巨额治疗费，考虑到该病在长达数十年的反复发作中，已形成复杂的疾病谱，在部分疾病的病理生理过程中，针对HBV的宿主免疫发病机制已不起主要作用，故单纯的抗病毒治疗不能解决问题。

　　悲观派

　　悲观派提出，慢乙肝是不可治愈或至少是难以治愈的。其理由是，现有的抗病毒药物只能抑制而不是清除病毒，故需长期、多次进行治疗。此观点的主要问题是忽略了宿主免疫反应的作用。

　　实际上，只要掌握好时机(即在免疫清除期)进行抗病毒治疗，此种内外夹攻的治疗成效是明显的，也证明慢乙肝是可以治愈的。如前所述，在占我国总人口10％的慢性HBV携带者中，迄今为止进行过系统抗病毒治疗者只占很小的比例，在20世纪90年代以前，进行α-干扰素抗病毒者更是凤毛麟角，且拉米夫定等核苷类似物是1999年才进入我国市场的。为什么发展成为重症肝炎、肝硬化及肝癌的病人只是少数?宿主的免疫应答起到了关键作用。既然在无抗病毒治疗的情况下相当部分病人仍可自愈，加上当前较为先进的抗病毒药物，有理由相信一定有更多的病人被治愈，事实也已证明这一点。

　　上述两种观点的主要问题，是未正确评估当前的慢乙肝抗病毒治疗现状。乐观派致使各种慢乙肝病人趋之若骛，但又拿不出真正特效疗法，特别是对处于免疫耐受期的慢乙肝患者更无良策，致使广大慢乙肝病人满怀希望而来，最终败兴而归。悲观派则使慢乙肝病人对现有的抗病毒疗法感到失望，从而转向各种广告，最后上当受骗。

　理智派

　　理智派正确的观点应是理性明智。该观点一方面充分认识以下抗HBV治疗的难点：

　　①我国HBV感染以母婴传播为主，易形成慢性携带：

　　②围产期感染者与成人感染者相比，更易形成慢性免疫耐受，且抗病毒治疗疗效欠佳；

　　③现有的抗HBV药物只能抑制而非清除病毒，其复制中间体——共价闭合环状DNA(cccDNA)可长期存在。

　　另一方面，还应充分看到，当前慢乙肝的抗病毒治疗有如下优势：

　　①核苷类似物——拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦等有强大的抑制病毒作用；

　　②长效干扰素——聚乙二醇干扰素的出现使传统干扰素疗效有了提高；

　　③免疫增强剂如胸腺素‘a 1已被证实可提高抗HBV疗效；

　　④联合(序贯)疗法使治疗选择增多，疗效亦有不同程度增高；

　　⑤已证明，选择适当治疗时机(即丙氨酸转移酶ALT增高，最好为正常上限的2倍以上，但10倍以下)、长期治疗(α-干扰素为6个月一1年，拉米夫定为2～4年)。脉冲疗法(即间歇疗法)均为提高疗效的有效方法；

　　⑥己证实部分中草药有抗HBV作用。据此认为，正确的态度应是充分利用现有的药物，最大程度地发挥其特长。同时，充分利用宿主的免疫反应性。以宿主免疫反应期(即免疫清除期)为抗 ．病毒治疗最佳时期，进行个体化治疗，即'选择适当药物，足够疗程，适当联合(序贯)，一次治疗不能成功者还可选择适当时机进行再治疗。

　　可能会有人认为，讨论慢性乙肝究竟能否治愈意义不大。诚然，不同观点本身并不能改变目前的治疗现状。然而，不同观点对医师和患者的态度将产生重要影响。乐观派致使患者期望值过高，而最终感到失望；悲观派致使患者对现有的治疗失去希望，致使其依从性降低，难以坚持长期治疗。两种观点的共同结果都是致使病人对经典方法失去信心，在“病急乱投医”的情况下，最终上虚假广告的当。

　　因此，应当让医生和患者均认识到，虽然当前有关慢乙肝的治疗尚无特效药：但有效药物不断出现，可互相补充，只要医患密切配合积极治疗，最终是有益于疾病康复的。

　　(作者每周二、四全天有专家门诊)