慢性乙肝患者应坚持长期管理

慢性乙型肝炎的长期治疗实际上是医学模式的转变。这是一个长期的治疗过程，与治疗目标密切相关，而短期管理则侧重于在相对较短的时间内改善患者的生理指标。所以，如何实现慢性乙型肝炎患者的长期管理是一个非常重要的工作。

乙型肝炎病毒在体内持续复制，如果不加以控制或清除，是慢性乙型肝炎、疾病进展和并发症的主要原因。虽然口服抗病毒药物和干扰素可以抑制病毒复制，但很难消除肝细胞中的病毒。临床实践发现，在使用核苷（酸）类似物的患者中，越来越多的患者在停药后复发，即使经过一年的巩固治疗。根据最新的慢性乙型肝炎指南，HBeAg阳性患者（“大三阳”）需要在血清学转换后继续巩固治疗3年，以避免停药后复发，而HBeAg患者阴性(“小三阳”)患者则需要治到HBSAG情除、抗HBs血清学转换或在HBsAg清除后至少进行12个月的巩固治疗。这些都说明提示了慢性乙型肝炎的治疗应坚持长期治疗或停药后长期观察。一旦病情反复发生，应及时重启治疗，延缓病情进展，预防肝硬化和肝癌。然而，乙型肝炎病毒在数年的不活动后，随时可能重新激活，因此应保持长期随访，每6至12个月检测一次病毒复制水平和肝功能。

那么，如何实现慢性乙型肝炎患者的长期管理呢？

（心态积极）

1、调整心态。HBV DNA阴性检测相对容易实现，但乙肝表面抗原的阴性率很低。血清转化后E抗原阳性的慢性乙型肝炎患者复发率高，短期治疗后E抗原阴性的慢性乙型肝炎患者复发率高。因此，慢性乙型肝炎患者应积极调整心态，正确认识到这是一个长期的治疗过程，不要相信“快速治愈、快速转阴”的谣言，以免被欺骗和拖延病情。

2、提高依从性。患者应严格按照医生的指示，与医生保持良好充分的沟通。我们不应经常忘记服药，也不应随意减少剂量或改变服药频率，更不应随意停止服药。这些做法不仅会影响疗效，而且很容易导致抗病毒的发生。

（遵听医嘱）

3、监测耐药性。对于口服核苷（酸）类药物进行抗病毒治疗的患者，目前中国市场上的药物包括拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦和替诺福韦。拉米夫定和阿德福韦5年累计耐药率分别为70%和29%，替比夫定2年累计耐药率为17%。相反，新治疗的慢性乙型肝炎患者6年内恩替卡韦耐药率仅为1.2%。据报道，替诺福韦具有抗药性。病毒耐药性的发生会加重肝损伤，增加发展为肝硬化、肝癌等严重并发症的风险，增加后续治疗的难度，给患者及其家属带来严重的精神和经济负担。因此，定期监测HBV DNA水平（通常每2-3个月复查一次），以便及早发现耐药性，调整治疗计划非常重要。

（监测耐药性）

4、监测副作用。虽然核苷（酸）药物的副作用相对较小，但一些患者在长期口服阿德福韦时可能会受到肾脏损害，如尿β2微球蛋白增多、蛋白尿、血清肌酐水平升高、低磷血症、范可尼综合征和严重骨质疏松。长期口服阿德福韦患者全身疼痛，行走困难，应及时检查肾功能、血磷、尿常规。替诺福韦也有一定程度的肾毒性。尽管它比阿德福韦轻，肾功能和血磷仍然需要监测。替比夫定不会增加血清肌酐水平，相反，它可以提高肾小球滤过率的估计，但其机制尚不清楚。但长期口服替比夫定可引起肌肉疼痛、肌肉无力等肌肉损伤症状，生化检查显示磷酸肌酸激酶（CpK）、苯甲酸脱氢醇（LDH）等肌酸酶升高。因此，对于长期口服替比夫定的患者，必须注意肌肉疼痛和肌肉无力的症状，定期监测肌肉酶的水平，必要时进行肌电图检查。长期口服恩替卡韦是较为安全的，基本没有肾毒性。

5、定期随访。如上所述，虽然长期口服核苷（酸）抗乙型肝炎药物能显著抑制病毒的复制，但不能完全阻止疾病的发展。因此，慢性乙型肝炎患者仍然需要常规的B型超声检查和甲胎蛋白检查来监测肝硬化和肝细胞癌的发生。

（定期随访）

综上所述，做好以上工作就可实现慢性乙型肝炎患者的长期良性管理，早日恢复健康。