HBsAg阳性人群的科学保健

宁波大学医学院附属医院肝病科教授/主任医师 王德扬

在我国，HBsAg(乙肝表面抗原)阳性的乙肝病毒感染人群有9300万之多，这是个很大的群体。他们都是我们的兄弟姐妹，他们的健康状况，值得我们关注。我们高兴地看到，这个群体中，已有相当比例的人，具备了对乙肝的正确认识，通过科学就医，精准治疗和自我保健，取得了感染后不发病、少发病;发病者早控制、早好转,过着正常人的生活质量。但是，也终会遗憾地见到不少人，因为生活方式不健康，以及就医不当，贻误规范治疗等原因，造成病情加重，甚至进展至难以救治的不良后果。这主要是因为乙肝病毒感染是个动态发展的疾病，具有很大的不确定性。所以，科学保健对HBsAg人群，有其特殊的针对性和重要性。

作为一名全国肝胆病咨询专家，从医逾60年的老医生，深感帮助HBsAg阳性人群正确认识和践行科学保健的使命和责任。遵循我国参考国际乙肝防治相关指南，以及作者临床经验，就以下几个重要方面提供建议。

首先，要学懂必备知识

乙肝相关知识和信息来源很多，鱼龙混杂。最好是从网上查看我国"慢性乙型肝炎防治指南"。这是由我国权威肝病专家汇聚国内外乙肝防治的科技成果，精心编写而成的。2005年首次颁布，现在是2015年的第三次更新版。这部《指南》，不仅是我们医生为乙肝患者诊治的规范，更是HBsAg阳性人群学懂乙肝科普知识的最好教材。它会帮助你揭开乙肝病毒(HBV)的奥秘，认识乙肝不同于其他肝炎的传播途经(是“病从皮入"经血液传染，而不是“病从口入"经消化道传染)，学会自己当好"医生"，以便与专业医生更好选对诊治方案，也有利于对社会上乙肝虚假信息的甄别能力，防止被误导或受骗上当。

第二，要弄清真实病情

HBsAg人群中，不管你是俗称的"大三阳"(伴HBeAg，即乙肝病毒e抗原阳性)，还是"小三阳"(伴抗HBe,即乙肝病毒e抗体阳性)，都有可能是病情相对稳定(甚至长期稳定)的"乙肝病毒感染者"(又称乙肝病毒携带者)，或病情进展(甚至快速进展)的乙肝患者(包括乙肝肝硬化)。所以尽早弄清自己的病情至关重要，甚至会预示和影响一生后果。这就要科学就医，千万不能轻信媒体的不实广告或流串于医院的医托诱导，而是要到就近的社区卫服务中心或公立医院，找全科医生(最好是与你签约的家庭医生)初诊(首诊)。要用足够的时间，向首诊医生提供个人的详细病史，接受相关体格检查，做个血常规，肝功能，乙肝三系及HBVDNA(乙肝病毒脱氧核糖核酸，可能需要外送检测)，以及上腹部B超，便可初步作出临床诊断。包括是HBeAg阳性慢性乙肝("大三阳"+ 肝功能异常)，或HBeAg阴性慢性乙肝("小三阳"+ 肝功能异常)，或乙肝肝硬化(“大三阳"或“小三阳" +肝硬化的证据，如肝脾肿大伴质硬，谷草转氨酶与血小板的比值指数即APRI指数异常，B超提示等)，或慢性乙肝病毒携带者(“大三阳"或HBVDNA阳性 +肝功能持续正常，无肝硬化证据)，或非活动性HBsAg携带者("小三阳", HBVDNA阴性+肝功能正常，无肝硬化证据)。家庭医生是我们健康的守门人，同样应是所有 HBsAg阳性人群最值得信赖的首诊医生。当然，作为家庭医生，或缺专科技术和经验，所以最好在初诊基础上，由家庭医生介绍至医联体内的上级医院或专科医院肝病专科医生作进一步确诊，对明确治疗的对象，精确制定个体化治疗方案。

第三，要听从医嘱处理

HBsAg阳性人群，在科学评估病情，作出正确诊断后，关键是如何因人制宜，规划未来，作出战略决策和具体方案。例如，是需要治疗还是暂不适合治疗?是选用西医治疗还是中医治疗?是抗病毒治疗还是保肝治疗?抗病毒治疗选用何种药物最适合(疗效，不良反应，价格)?怎样避免治疗不足或过度治疗?这些都是医生与就医者需要谨慎思考的问题。医者仁心，就医者与医生共同为战胜乙肝努力。我们的医生极大多数是专心为病人服务的。他们遵循《指南》准则，运用临床经验，了解患者意愿，多能为不同的HBsAg人群开出个体化的合理医嘱。总体上可概括为这样几种情况，值得关注:

(1)如是HBeAg阳性慢性乙肝,医学上的精确标准是"血清HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBVDNA阳性，ALT(谷丙转氨酶)持续或反复异常或肝组织学检查有肝炎病变"。中国指南指出:"在HBV感染自然史中，部分ALT升高的HBeAg阳性慢性乙肝患者在随访过程中,随着肝内炎症活动的减轻，可出现自发的HBeAg血清学转换，ALT恢复正常。因此，对于ALT升高的HBeAg阳性慢性乙肝患者可以先观察3～6个月，如未发生自发性的HBeAg血清学转换且ALT持续升高，再考虑开始抗病毒治疗。"聚乙二醇干扰素及高效低耐药的核苷类似物(恩替卡韦，替诺福韦)都是优选药物。但根据病人情况(如年轻有生育计划女性)及意愿(如希望短疗程)可推荐干扰素治疗，这不仅可能在有限疗程(一般为1年)内停药，还有可能达到较高比例的"临床(功能性)治愈"(HBsAg消失)。

（2）如是HBeAg阴性慢性乙肝,医学上诊断标准是"血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学有肝炎病变"。一经明确诊断，均应及时启动抗病毒治疗。这类病人更多适合推荐恩替卡韦或替诺福韦作长期治疗，直至争取HBsAg转阴。

（3）如已是乙肝肝硬化,医学上诊断标准是"建立HBV相关肝硬化临床诊断的必备条件,包括：①组织学或临床提示存在肝硬化的证据；②病因学明确的HBV感染证据。通过病史或相应的检查予以明确或排除其他常见引起肝硬化的病因如HCV感染、酒精和药物等"。说明患者病情进展很快，世卫组织(WHO)《指南》强调是要优先抗病毒治疗，而且必须长期乃至终身治疗。

（4）如是慢性乙肝病毒携带者,医学上诊断标准是"HBsAg、HBeAg和HBVDNA阳性者，1年内连续随访3次，每次至少间隔3个月，均显示血清ALT和AST在正常范围，HBVDNA通常高水平，肝组织检查无病变或病变轻微"。不论是HBeAg阳性HBV感染或HBeAg阴性HBV感染，都随时有可能发展为HBeAg阳性慢性乙肝或HBeAg阴性乙肝，故更要严格遵照医嘱，定期监测反映病情变化的相关指标，如HBVDNA浓度，肝功能。特别是年龄偏大(>30或40岁）,有肝癌家族史，肝功能长期正常高值者，要综合分析，权衡利弊，适当考虑放宽抗病毒治疗。

（5）如是非活动性HBsAg携带者，诊断标准为"血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗HBe阳性或阴性，HBVDNA低于检测下限或＜200IU/ml，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT和AST均在正常范围。肝组织检查显示病变轻微"。大多会长期保持这种现状，不必过多担心病情变化。但不可否认，只要HBsAg持续阳性，就是肝癌高危人群，故仍要定期监测，特别是年龄>50岁,更要小心。另外，对于应用抗肿瘤药物或免疫抑制治疗的特殊人群，必须接受预防性抗病毒治疗。

第四，要坚持健康生活

我们发现，HBsAg人群中不少人的发病或病情加重，均与个人不健康生活方式密切相关，例如过量饮酒甚至酗酒，常导致慢性乙肝重症化;过度劳累,诱发慢性乙肝病毒感染急性发病或慢性乙肝急性发作。所以，改变不健康的生活方式，对HBsAg人群比普通人更为重要和迫切。WHO在1992年维多利亚宣言中提出的健康四大基石“合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡”，是全球公认的健康生活方式主要内容。我国新版公民健康素养66条(2015)再次确认：健康生活方式主要包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。 我国著名医学家胡大一教授将它编成易读易记的《健康三字经》，即 管住嘴 迈开腿 零吸烟 多喝水 好心态 莫贪杯 睡眠足 别过累 乐助人 心灵美 家和睦 寿百岁。健康生活不化銭，人人都能做到，贵在决心和坚持。例如饮食节制，七八分飽，日行万步，吃动平衡，健康体重，都可以在践行中获益;不吸烟，不敬烟，不喝酒，不劝酒，既保护自己，又不伤害别人，一举两得，何乐而不为！作为HBsAg人群中的一员，不幸的HBV感染已成亊实，甚至有的已成为乙肝患者，但有幸的是现在的医学水平，已足以使感染者少发病，使已病者控制病情进展并获得好转乃至临床治愈，更有望在不远的将来完全消除乙肝的危害。所以，对于HBsAg人群来说，我们完全可以泰然自若，以积极乐观的态度面对未来，通过践行科学保健，获得一生平安幸福。