妊娠合并乙型肝炎：我们有哪些新认识？

　　妊娠合并乙型肝炎是产科常见的感染性疾病，它对母婴的影响均较大，因而日益受到肝病科和产科医师的重视。近年来，随着国内外学者在乙型肝炎病毒（HBV）感染方面研究的深入，妊娠合并乙型肝炎对母婴的影响，如HBV感染的母婴垂直传播、母婴健康以及母乳喂养等方面的问题更加受到学者们的关注。

　　无论是对妊娠妇女，还是对胎儿或婴儿，妊娠合并乙型肝炎都会产生不良影响，而且治疗又颇为棘手。

　　乙型肝炎妊娠妇女的病情较未妊娠时更为严重，而且妊娠期越晚，越容易进展为重症肝炎。

　　对于妊娠中晚期的乙型肝炎，处理要比一般的乙型肝炎高一个等级。

　　对妊娠乙型肝炎患者如何进行抗病毒治疗

　　育龄期女性慢性乙型肝炎患者 该人群若有治疗适应证，未妊娠者可接受干扰素或核苷（酸）类似物治疗，且在治疗期间应采取可靠的避孕措施。

　　在口服抗病毒药物治疗期间发生妊娠者 若应用的是拉米夫定或其他妊娠B级药物（替比夫定、替诺福韦或恩曲他滨），可以继续抗病毒治疗。

　　高病毒载量妊娠妇女 在其HBV DNA p;gt;109 copies/ml时，自妊娠32周（即妊娠最后3个月）可以开始口服拉米夫定或替比夫定，并且至分娩后1个月，以降低母婴传播风险。

　　但须注意的是，对于以上病例，均应在充分告知风险、权衡利弊及患者签署知情同意书的情况下进行抗病毒治疗。

　　妊娠中出现乙型肝炎发作者 应视病情严重程度来决定是否进行抗病毒治疗。在充分告知风险、权衡利弊及患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦进行治疗。

　　以上为近年多国指南、规范或共识中的意见，这些意见来自包括我国在内的多组研究报告。研究显示，上述患者接受抗病毒治疗的有效性高，未见安全性问题。但由于部分学者意见尚不一致，我国2010年版的《慢性乙型肝炎防治指南》未列入“高病毒载量妊娠妇女的处理”。还应积累经验，进一步总结。

　　如何处理妊娠早期的乙型肝炎患者

　　乙型肝炎妊娠妇女的病情较未妊娠时更为严重，而且妊娠期越晚，越容易进展为重症肝炎。

　　对于妊娠早期乙型肝炎患者，除了积极治疗肝炎外，还应注意以下几点。

　　注意休息 在急性肝炎早期和慢性肝炎活动期，应住院或就地隔离休息，避免过劳；乙肝表面抗原（HBsAg）阳性而肝功能正常者不需要特别休息，但需要随诊。

　　改善饮食 急性肝炎和慢性肝炎活动期，以易消化、维生素含量丰富的清淡食物为主，注意补充微量元素，适当增加蛋白质食物，如蛋类、豆类制品等；对于进食量少者，应静脉输注10%葡萄糖液、复合氨基酸制剂及中长链脂肪乳，以保证妊娠妇女和胎儿所需要的营养，病情稳定后可恢复正常饮食。

　　慎用药物 应选用对胎儿及肝脏无损害的药物，如多烯磷脂酰胆碱胶囊（易善复）、腺苷蛋氨酸及熊去氧胆酸等；对于轻度的慢性肝炎患者，用药不宜过多，疗程不宜过长；重型肝炎患者则应住院治疗。

　　根据病情决定是否继续妊娠 在积极治疗乙型肝炎的同时，应处理好妊娠，因为妊娠早期反应可以增加肝脏负担，患者的消耗较大；对于一般的急性肝炎和轻中度慢性肝炎，可在积极护肝治疗基础上，继续妊娠，但是，应密切观察病情的变化；对于重度慢性肝炎、肝硬化或者重型肝炎，是否需要终止妊娠，取决于患者的病情以及处在哪个妊娠期。

　　如何处理妊娠中、晚期的乙型肝炎患者

　　妊娠中、晚期乙型肝炎患者在休息、饮食及治疗方面基本与妊娠早期一样，但应及时住院治疗，防止肝炎重症化。对于产科处理方面，要注意以下几方面的问题。

　　一般不考虑终止妊娠 因为引产手术等不能改善疾病过程，反而可能增加患者负担。待病情好转或稳定后可以平安分娩。对于肝硬化失代偿期和重症患者，要在积极保肝治疗后考虑终止妊娠。

　　分娩时配好新鲜血备用 此外，还应选用适当的止血药物，如维生素K1、凝血酶、巴曲酶进行止血等。

　　检查凝血机制 应多次复查患者的纤维蛋白原、血小板及凝血酶原时间等。

　　加强产程管理 应预防滞产，缩短第二、三产程时间，减少产后出血。

　　严密观察病情变化 对于重症肝炎患者，应严密观察血压、神志、出血量及尿量等方面的变化，防止发生肝肾功能衰竭。

　　加强产后管理 分娩后应用对肝脏无损害的抗生素，急性期不宜哺乳。

　　总之，对于妊娠中晚期的乙型肝炎，处理要比一般的乙型肝炎高一个等级。

　　妊娠期如何预防乙型肝炎

　　无论是对妊娠妇女，还是对胎儿或婴儿，妊娠合并乙型肝炎都会产生不良影响，而且治疗又颇为棘手。因此，采取有效的预防妊娠妇女感染HBV的措施十分重要。预防妊娠妇女患乙型肝炎的具体预防措施包括以下几个方面。

　　妊娠前及妊娠后应注意卫生，避免感染 妊娠妇女应该注意个人卫生，加强自身保护意识；尽量避免接触有传染性的乙型肝炎患者的物品，以免发生感染。

　　提高免疫力 妊娠后应加强营养，摄取高蛋白、高碳水化合物及高维生素饮食，增强机体抵抗力；同时，对有乙肝疫苗注射适应证者可注射乙型肝炎疫苗。

　　有乙型肝炎患者密切接触史的妊娠妇女 如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10 mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs＜10 mIU/ml或抗-HBs水平不详者，应立即注射乙肝免疫球蛋白（HBIG，200～400 IU），并同时在另一部位接种1针乙型肝炎疫苗（20 μg），在1、6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗（各20 μg）。

　　加强妊娠期监护，及早发现HBV感染 在产前检查中，应常规进行肝功能及肝炎病毒血清学抗原、抗体等检测，并定期复查，以便能够及时发现感染，及时诊治。

　　乙型肝炎患者 育龄期乙型肝炎女性患者应在症状消失、肝功能正常至少1年后再考虑妊娠，妊娠后应加强产前检查，在产科医师和感染科医师共同监护下，顺利度过孕产期。关于预防HBV母婴传播，相关指南均有明确推荐。2011-08-02

　　(第三军医大学西南医院全军感染病研究所 王宇明)