乙肝抗病毒治疗效果不佳该怎么办？

　　评价抗病毒药物疗效的指标有哪些？

　　抗病毒治疗的效果，目前主要是通过以下四个指标来评价

　　1. 病毒学应答：HBV DNA（乙肝病毒DNA）水平是乙肝病毒复制的指标，治疗期间HBV DNA水平的变化是衡量抗病毒药物有效性最重要的一项指标。HBV DNA转阴被称为：完全病毒学应答；HBV DNA未转阴，则提示病毒学应答不佳。

　　2. 血清学应答：指经治疗后HBeAg（e抗原）转阴或HBeAb（e抗体）阳性，这预示进入乙肝病毒非活动或低复制期，病毒受到持久抑制，病情趋于稳定；治疗后HBsAg（表面抗原）转阴或HBsAb（表面抗体）阳性，这预示着HBV复制被持续控制，该治疗终点最接近临床治愈，达到了抗病毒治疗的最佳效果。

　　3. 生化学应答：主要是指肝功能恢复正常，最重要的是血清ALT和AST。一般来说，在病毒学应答1-2个月后，血清ALT和AST就会恢复正常。

　　4. 组织学应答：肝穿刺活组织检查是确定肝脏炎症程度和纤维化程度的金标准。抗病毒药物治疗前后进行肝穿刺检查，通过分级或评分的方法可以判断药物治疗的效果。

　　判断抗病毒疗效的关键点是什么时候？

　　治疗半年（24周）时，HBV DNA是否转阴是判断药物疗效的关键时间点。此时如果HBV DNA转阴说明疗效非常理想，可以继续单药治疗，远期疗效好。如果HBV DNA未转阴，则表示抗病毒效果不理想，远期可能发生耐药，此时应该及时加药以期取得最佳治疗效果。

备注：对于阿德福韦酯和恩替卡韦的最佳监测时间点和判断数值可能有所不同

药物疗效不佳，应该换药还是加药？

　　现在国内外越来越多的医生建议，如果半年检测时发现疗效不佳，在保持原来单药治疗的基础上，加用一种没有交叉耐药位点的药物进行联合治疗是最佳选择。比如最初服用拉米夫定的患者，治疗半年时，如果发现HBV DNA水平在1×10 3拷贝/ml以上时可以加用阿德福韦酯，不仅疗效好，而且将来耐药率更低。新出版的《慢性乙型肝炎防治指南》强调：拉米夫定治疗失败患者换用恩替卡韦每日1.0mg的疗效下降，病毒学突破的发生率明显增高。这提示远期耐药发生率明显增高。由此可见，加药是应对疗效不佳的最好选择，换药只会增加耐药的风险。阿德福韦酯与拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦都不会发生交叉耐药，所以，使用拉米夫定，替比夫定、恩替卡韦单药治疗的患者疗效不佳时，都应加用阿德福韦酯进行联合治疗以期达到理想的远期疗效和更低的耐药发生率。