慢性乙肝全景图：乙肝与肝硬化

　　肝硬化的发生

　　引起肝硬化的病因很多，我国以病毒性肝炎引起的肝硬化多见，乙型肝炎肝硬化尤为突出。乙肝病毒的持续复制是慢性乙肝进展为肝硬化发生的根本原因。随着乙肝病毒的持续或反复复制，肝脏炎症持续或反复发作，肝细胞不断坏死，就刺激了肝脏内纤维组织过度增生，最终导致肝硬化。HBV DNA是独立预测肝硬化发生的危险因素，也是肝癌发生的显著危险因素之一。

　　肝硬化的危害

　　一般来说，如果慢性乙型病毒性肝炎不能及时有效控制，就会逐渐向肝硬化发展。流行病学调查表明慢乙肝患者5-10年就可发展成肝硬化。如果发生了肝硬化仍然不进行有效的治疗，就会进展为失代偿期肝硬化，甚至有可能发展成为肝癌，每年有高达3%-6%的肝硬化患者会发生肝癌。失代偿期肝硬化患者常因腹水、肝性脑病、食管胃底静脉曲张出血等严重并发症而危及生命。

　　肝硬化的阶段

　　肝硬化的发展过程可以分为2个阶段：

　　第一个阶段是代偿期肝硬化：症状较轻，常缺乏特异性，有乏力、食欲减退、恶心呕吐、消化不良、腹胀、右上腹不适、隐痛等症状。体检可见蜘蛛痣、肝掌。肝功能正常或轻度异常，白蛋白可有降低。B超显示肝表面不平、门静脉和脾静脉增宽，脾脏肿大等。

　　第二个阶段就是失代偿期肝硬化：食欲减退、体重减轻、疲倦乏力、腹痛腹泻等症状更加明显，并会出现血浆白蛋白明显降低、水肿、腹水、黄疸、肝性脑病、消化道出血等症状。

　　肝硬化的治疗目标

　　代偿期肝硬化患者的治疗目标是延缓疾病发展到肝功能失代偿，并尽可能降低肝癌的发生率；失代偿期肝硬化患者的治疗目标是改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。

　　肝硬化该怎么治？

　　一旦被确诊为乙型肝炎肝硬化，无论肝功能指标正常与否，对于代偿期肝硬化患者，e抗原阴性者只要HBV DNA≥103拷贝/ml或e抗原阳性者HBV DNA≥104拷贝/ml，都需要进行抗病毒治疗，至于失代偿期的肝硬化患者，只要能检测出HBV DNA，就应该立即抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。

　　肝硬化患者能不能停药？

　　目前对于肝硬化患者的抗病毒治疗还没有明确的停药指标，建议长期治疗，不能随意停药。停药后，一旦复发，病情进展迅速，会导致严重后果，特别是失代偿肝硬化患者，应当尽量延长抗病毒治疗时间，减少复发机会。

　　肝硬化应该如何选择抗病毒药物？

　　肝硬化患者在选择药物时需要牢记疗效、安全和费用三个要点。肝硬化治疗的目标是延缓疾病进展，降低肝功能失代偿和肝癌的发生，患者应该尽量选择在延缓疾病进展方面经长期临床研究证实了疗效的药物。此外因为肝硬化患者需要长期治疗，还需要考虑药物的安全性。目前在中国上市的四大类核苷酸类似物中，拉米夫定上市时间最长，安全性较好。替比夫定需要定期监测CK水平，恩替卡韦治疗时需要留意乳酸酸中毒等问题。此外，虽然抗病毒药物已经进入医保，但药物的报销比例仍然与药物价格相关。大部分肝硬化患者用药较多，经济负担重，选抗病毒药物时最好选用花费少的药物，可以长期坚持服用。

　　肝硬化能不能延缓甚至逆转？

　　最早认为肝硬化是不可逆转、不可恢复的。但是在乙肝治疗领域内具有里程碑意义的4006三年研究就证实：通过拉米夫定3年治疗，可以把疾病进展减少55% ，肝癌的发生减少51%。2010年公布的4006研究10年随访数据更是表明，在长期拉米夫定抗病毒治疗后７５％的早期肝硬化患者达到组织学改善，其中3例（18.8%）肝纤维化被完全逆转。这就说明早期肝硬化只要发现及时，进行长期有效的抗病毒治疗，就有可能减少肝硬化的发生率，甚至可能逆转早期肝硬化。