优化+:三“不”,乙肝耐药管理好办法

　　乙肝治疗抗病毒治疗是控制疾病进展的关键，在治疗过程中有可能会遇到耐药的问题，其实耐药是所有核苷（酸）类似物的共同要面对的，并不是哪个药的“专利”，随着医学的发展和临床经验的累积，耐药那点事，已经“可防可治”了，患者无需一筹莫展。

　　从病毒变异到耐药发生，耐药可分为基因耐药、病毒学耐药和临床耐药三个阶段。乙肝患者在在抗病毒过程中，需要时刻留意乙肝病毒的变化，防止它变异后屯兵反击。因此需要采取“三不”政策，同时牢记优化治疗，全程有效管理耐药。

　　不放弃——定期监测和随访

　　开始抗病毒治疗后，部分乙肝患者疗效明显，不但HBV DNA下降了，肝功能也得到了明显改善。因此，他们容易沾沾自喜，对乙肝病毒采取放羊吃草的态度，任其自由发展。殊不知，乙肝病毒拥有一颗狼子野心，风平浪静的背后就是阴谋诡计。稍给他苟延残喘的时间，它就在暗地里进行“变异”和“复制”。一旦变异株成了主力，病人的HBV DNA水平出现反弹，如果此时还不进行干预，就会演变成临床耐药。因此，在乙肝抗病毒治疗过程中，一定要坚持定期随访，每三个月检查一次HBV DNA水平和肝功能。中国工程院医药卫生学部院士庄辉强调“一旦发现基因耐药或者病毒耐药的时候就进行救治。越早发现有耐药变异的情况，越早改变策略防止耐药的发生，提高疗效，这点非常重要。”

　　不错过——24周关键治疗时机

　　机不可失，时不再来。优化治疗可以预防耐药发生，优化治疗中最主要的一点就是要在半年（24周）检测一下患者的HBVDNA水平，此时，医生会根据检测结果判定疗效，并随之改变治疗策略。如果HBV DNA水平不可测，表示效果良好，继续单药治疗即可；如果HBV DNA水平虽然下降了，但仍可测到，说明疗效不佳，远期发生耐药的几率较大，需要加药进行联合治疗。顾名思义，优化治疗就是要提高抗病毒治疗的疗效，在什么时间点优化，怎么优化是关键，乙肝患者不要错过优化的最佳时间—24周（半年），多为自己争取一些主动权。

　　不盲目—--自行停药换药

　　冲动是魔鬼，乙肝治疗切忌盲目行动。很多临床医生反应，有些乙肝患者一到半年，不管疗效好不好，就让医生给换药。有些病人甚至更有“绝招”，不仅自行停药，还去网上买药吃。事实上，盲目停药换药，容易让耐药提前造访。因为拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦都有相同的耐药位点，它们之间换来换去，相当于换汤不换药，乙肝病毒一旦明白了这些药的攻击套路后，就会针对这些位点加速变异，让患者提前进入“耐药”的埋伏。

　　几年前当拉米夫定耐药以后，各国肝炎防治指南都推荐换用2片恩替卡韦进行治疗。上海瑞金医院的感染科主任医师周霞秋教授指出，“近年来的临床研究发现，拉米夫定耐药换用恩替卡韦治疗4年后，恩替卡韦的耐药率高达49%。”。目前乙肝治疗领域内已经达成共识：为预防耐药，提高疗效，优化治疗是最佳选择。在口服抗病毒治疗过程中，在治疗14周时如果发现单药治疗疗效不佳，可以加用一个无交叉耐药位点的药物，即联合治疗，能够迅速打压变异病毒，使HBV DNA水平再次得到控制，远期疗效好，耐药低也更低。拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦之中不管哪一个药物出现耐药，都应该加用阿德福韦，这点已经被专家们认可。

　　深入了解耐药，全面看待抗病毒治疗

　　乙肝抗病毒治疗的耐药问题往往被过于强调，以至于有的患者因为害怕耐药而不敢开始抗病毒治疗，还有的患者为了避免耐药，不顾自己的经济能力，选择新药贵药，这些观念都是不对的。避免耐药只是人们的良好愿望，目前并不能实现，管理耐药，预防耐药才是上策。乙肝治疗的目的是要延缓肝硬化和肝癌的发生，拉米夫定的多项研究都证实了乙肝的进展是可以被延缓的，耐药也是可以被管理的，特别是近几年被普遍推荐的优化治疗，可以在24周的HBV DNA检测时，预测耐药是否出现，同时准备好了一旦耐药出现的应对措施—联合治疗，这样周密的治疗方案，使耐药无处遁形。所以，乙肝患者要坚定抗病毒治疗的信息，拿起优化治疗的武器，不给耐药留余地。