认识乙肝治疗时机，坚持长期抗病毒

　　上海交通大学附属瑞金医院 感染科 史冬梅

　　乙肝是一种慢性疾病，许多人发现自己患病的时候，往往已经错过了最佳治疗时机。乙肝治疗需要坚持定期监测和随访，把握最佳的治疗时机。

　　乙肝病毒感染分四期，“出手”时机莫错失

　　乙肝病毒“赖上”感染者后，它的发展过程非常漫长，需要经历四个时期。在这些时期，由于病毒复制水平、机体免疫系统状况和肝损害状况不同，并不是每个时期都需要进行治疗，所以乙肝病毒感染者要定期监测，认清自己目前所处时期，掌握良机，及时进行规范的抗病毒治疗。

　　第一期：免疫耐受期。处于这期的病人是乙肝病毒携带者，体内虽然病毒含量很高，但肝功能正常，乙肝病毒和人体处于“和平共处”的阶段，不一定急需进行治疗。如果强行进行抗病毒治疗，不仅往往无效，而且更容易产生耐药，可能会引起疾病进展，可谓“得不偿失”。

　　第二期：免疫清除期。一旦机体免疫系统能够识别病毒，就会对乙肝病毒进行围剿，双方就会短兵交接、持续对立交锋。此时，病人体内的病毒水平会反复波动，肝功能会相应出现持续或间歇异常。如果长期保持此种状态，可能会形成肝纤维化甚至肝硬化。 为了延缓和防止疾病进展，各国肝病防治指南都推荐慢性乙肝在此时进行抗病毒治疗。

　　第三期：非活动或低复制期。经过抗病毒治疗或机体免疫系统协同作战后，可能暂时抑制住乙肝病毒的复制。此时，乙肝病人的HBV DNA检测不到、肝功正常并出现血清学转换，这个阶段并不一定需要治疗。

　　第四期：再活动期。如果机体不能彻底杀死乙肝病毒，它就有可能“东山再起”，出现病毒水平反弹，肝功异常，此时就是乙肝病毒的再活动期。一旦肝炎复发，就需进行抗病毒治疗。

　　因为这一期的病人，大多数年龄较大（在40岁以上），经历了前一次肝炎的“蹂躏”后，肝脏已经千疮百孔，不堪一击了。如果不及时治疗，很容易发展成为肝硬化或肝癌。不过即使是肝硬化患者也不应该丧失信心，放弃治疗。最近公布的4006十年随访数据显示只要坚持长期口服抗病毒药物的治疗不仅可使肝纤维化得到显著改善，甚至使得个别患者早期肝硬化得到逆转。

　　免疫清除期和再活动期是乙肝治疗的黄金时机，如果此时使用抗病毒药物，在病毒被抑制的同时，又得到免疫系统的帮助，能够“事半功倍”获得比较好的疗效。一旦错失治疗良机，就会导致慢性乙型肝炎的疾病进展。

　　坚持长期抗病毒，监测及优化“齐头并进”

　　目前，无论是干扰素还是口服核苷（酸）类似物都只能抑制乙肝病毒复制，不能彻底清除乙肝病毒。短期治疗（小于等于1年）停药后，大部分患者的HBV DNA平均值水平都出现不同水平的病毒反弹，因此抗病毒需要坚持长期治疗。

　　在长期抗病毒治疗的过程中，患者还需要定期监测和随访，医生可以对比前后检查的数据及时进行优化治疗。开始抗病毒后的前三个月，需要每月监测一次HBV DNA水平和乙肝五项，以后每3个月一次。服用个别药物时还需留意CK水平、肌酐等指标，预防和减少发生药物的不良反应。此外，为了预防耐药，24周（半年）是治疗关键时间点。此时如果乙肝病毒水平低于1×103拷贝/毫升，预示远期疗效较好，保持单药治疗即可。如若不然，就需及早干预，及时加药，预防耐药能够取得较好的抗病毒疗效。

　　治疗目标分阶段，步步为营、各个击破

　　各国乙肝指南或共识对慢性乙型肝炎的治疗目标都是一致的“预防肝病进展到肝硬化、失代偿肝硬化、终末期肝病、肝癌和死亡，从而改善生活质量，延长生存期。如能持续抑制HBV复制，则可实现该治疗目标，改善慢性乙型肝炎组织学病变有助于降低发生肝硬化和肝癌的风险。”在抗病毒过程中，HBV DNA和e抗原转阴虽然也很重要，但是这只是中期目标。乙肝病人切忌被“转阴”二字迷惑了双眼，不听医嘱盲目追求短期内的转阴率。截止目前为止，上市的所有抗病毒药物只能抑制乙肝病毒复制，但不能彻底清除,这就意味着乙肝病毒是一直存在的,转阴只是阶段性的胜利,并不是治疗的终极目标。“病毒复制和e抗原转阴”之后，不仅还要巩固治疗半年到一年，而且还要继续监测病毒水平，及时发现乙肝病毒的“反攻倒算”。乙肝抗病毒，讲究的是长治久安，认识了乙肝发展的阶段，从容应对，不急不躁，步步为营才是我们提倡的。

　　上海交通大学附属瑞金医院 感染科 史冬梅