乙肝抗病毒,安全摆首位

疗效和安全,两手都要抓,两手都要硬

  乙肝抗病毒治疗是一个漫长的过程,有些病人甚至需要终生服用。因此除了考虑抗病毒的疗效外,还需要兼顾安全性。两手都要抓,两手都要硬。

  目前中国上市的4种口服乙肝抗病毒药物都是安全的,都经过了5年以上的临床验证。但在上市后,由于人群扩大和合并症等情况的出现,一些药物在早期临床试验中未曾出现的不良反应就会逐渐浮出水面。

  然而乙肝患者也不能“因噎废食”,因为害怕这些不良反应而放弃抗病毒治疗。中国《慢性乙型肝炎防治指南》明确指出抗病毒治疗是乙肝治疗的关键。如果不进行抗病毒治疗,乙肝病毒对肝脏的破坏要远远大于药物本身存在的副作用。只要在抗病毒治疗的同时,及时发现副作用,有效调节治疗方案,就能达到延缓疾病进展的目的。

  因此在选择抗病毒药物时,医生和乙肝病人不妨在心里放上一个天平,权衡各种药物的在疗效和安全性上利弊,然后选择一个最适合自己的抗病毒药物。

  定期监测和随访,不良反应藏不了

  通过定期监测和随访,药物的副作用“一露尖尖角”,就会被抓个正着,无处可藏。有些病人由于“惰性”和“轻敌”心态作祟,往往等出现了副作用的症状之后才急着去检查,但往往错过了最佳“补救”时机。一旦临床上出现症状之后治疗起来就会比较被动,所以必须根据药物的一些特点进行定期随访。

  抗病毒药物分两大类,一类是干扰素,另一类是口服核苷(酸)类似物。广州中三大学附属第三医院的崇雨田教授介绍说:“干扰素抗病毒的效果是肯定的,但干扰素的副作用也非常明显,实际上它分两大类。一种就是一打进去就有副作用,病人就很容易知道,包括发烧、肌肉酸痛、全身疲乏,像感冒一样的。这种症状大概在注射最初的时候会出现。干扰素注射久了以后,它可能会出现影响到其他系统的一些副作用。包括白细胞减少、内分泌的紊乱、也可能会诱发免疫系统的改变,还有是我们临床医生都比较容易忽略的,就是引起精神的抑郁。使用干扰素如果出现了非常严重的骨髓抑制,而且用药治疗以后,骨髓抑制不能得到改善,就要考虑停药。还有出现了明显的血糖、自身抗体、和明显抑郁的,即使疗程不到一年,有的只有几个月,也是要停药的。通过定期随访可以发现上述的严重副作用。”

  服用阿德福韦的患者,除了要常规检测外,还要监测肾功能。北京地坛医院的蔡晧东教授指出:“在每天服用30毫克阿德福韦时有8%的病人出现了轻度的肾损害。但用目前上市的剂量都是10毫克,其临床实验做了5年,安全性很好,肾损害也是很罕见,没有发现肾衰竭的病人,所以使用阿德福韦的病人不要害怕肾损害。但是由于患者的个体差异,用了阿德福韦脂以后,患者三个月或者半年左右应该检测一下肌酐和血磷水平。”

  关于替比夫定,崇雨田教授谈到:“在使用过程中,发现有8%到12%的患者会出现“CK”水平升高。如果患者不知道自己的CK升高,又参加了重体力劳动,甚至一些过量的运动,有可能导致一些严重的不良反应,甚至肾衰竭等。因此在使用替比夫定的过程中,要每3个月定期监测CK水平,同时注意避免过多的运动。如果患者持续出现肌肉的酸痛,这个时候为避免更严重的不良反应就应该考虑停药或者换药。”

  替比夫定和干扰素都是临床上常用的抗病毒药物,但是替比夫定不能和干扰素同时应用。蔡晧东教授解释说:“有的医生为了减少病毒变异和耐药、提高药物疗效,就把替比夫定和干扰素联合应用,但是在治疗过程中发现联合治疗组有16.7%的患者病发了周围神经病,而且是很严重的,所以欧洲用药委员会发出通告,禁止这两个药联合应用。咱们国家有一些医生在把这两个药联合应用时也发生了这个问题。所以,从安全性着想,替比夫定不可以与干扰素同时使用。”

  关于恩替卡韦的安全性,在药品说明书上也说到了在对动物实验中致癌的问题。蔡晧东教授说:“这是因为恩替卡韦在小白鼠的动物实验中的剂量高于人的4倍以上,发现一些小白鼠长了肺部的肿瘤,所以美国FDA就要求把这个事件写在说明书上。目前在临床实验中,尚未发现有病人出现肺部肿瘤的情况。另外近期德国有一个报道,恩替卡韦用于重症肝炎病人身上发现了5例非常严重的乳酸酸中毒。现在医生们正在关注这个事。和恩替卡韦的相关性还有待于以后更多的研究来加以评判。”

  就目前上市的这四种口服抗病毒药物而言,蔡晧东教授认为:“相比较之下,这些口服抗病毒药中拉米夫定是最安全的。它上市已经十年了,安全性已经被全球医生认可。另外,拉米夫定的临床实验也是最多的,它还有许多其他的全球性研究,包括严重肝病、晚期肝病,还有肝移植的患者,甚至还有晚期妊娠妇女也做了临床实验。现在美国SDA已经批准拉米夫定和阿德福韦这两个药用于儿童的乙肝治疗了。”

  抗病毒治疗:安全疗效费用,一个也不能少

  但凡占据天时地利人和者,事情就成功了一大半。乙肝抗病毒治疗,也是这个道理。要真正做到安全抗病毒治疗,“我想无外乎就是选择合适的药物,再选择合适的治疗时机,在治疗过程中进行密切的随访,及时调整治疗方案,不要轻易地终止一些有效的治疗。”崇雨田教授如是总结。

  在制定乙肝抗病毒治疗方案时,除了考虑安全性,医生还需要考虑病患的经济承受力。对于大部分生活在二三线城市的乙肝患者,每月几百甚至上千的治疗费用加上每次随访的检查费用常常压得他们喘不过气。很多人因为经济压力直接导致他们停停吃吃,吃吃停停,最后病情加重。因此,蔡教授建议“选择有效治疗之前,患者除了要看药物对延缓疾病进展的作用外,还要考虑到长期治疗的安全性和花费,才能真正从抗病毒治疗中受益。”

  就目前中国的国情而言,药物的价格仍然是制约乙肝患者坚持长期治疗的因素。虽然拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定已经进入国家医保目录,但对大多数乙肝患者来说,报销的比例还是和药物的价格相关,患者选药时应该精打细算,选择自己能坚持3到5年的治疗的药物。2010-3-15
 

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