慢性乙肝患者须警惕抗病毒治疗走入误区

　　对于慢性乙型肝炎患者的治疗，抗病毒是关键的观念已经被医生和许多患者接受并付诸实施，而且大部分患者还取得了很好的疗效，甚至少部分患者已经像我们在抗病毒过程中所做的形象比喻，获得了奥林匹克世界赛的金牌——达到了表面抗原阴转（甚至表面抗体阳转）的最理想疗效。可是，为什么有的患者疗效很好，有的患者很差呢？这主要和每个患者的情况不同以及所采取的抗病毒治疗方法是否合理有关，但还有很重要的一点就是：在抗病毒治疗中，存在于患者甚至医生头脑中的误区，在一定程度上干扰了抗病毒治疗的效果，我们要警惕掉入这些误区啊！下面我就简单地罗列了在临床实践中常遇到的情况供广大患者参考，以此为鉴，可以对号入座啊！

　　出场专家：郭雁宾、首都医科大学附属北京佑安医院教授、主任医师。任卫生部病毒性肝炎防治专家咨询委员会委员；中国肝炎基金会理事会专家组成员；第七届中华医学会感染病学会常务委员，兼中华医学会感染病学北京分会副主任委员。

　　抗病毒时机不对，不该抗时抗，该抗时不抗

　　不该抗时抗病毒，指的是为真正的慢性乙肝病毒携带者抗病毒。慢性乙肝病毒携带者，病毒载量一般都很高，按照常理来讲，病原微生物之一——病毒侵入了机体，在肝脏中不断繁殖，绝对有将敌人清除于国门外之理，但在患者的机体免疫功能未调动起来之前，强行抗病毒一则达不到治疗目标，二则长期应用核苷（酸）类似物，对于携带者来说，更容易发生病毒变异，会为将来抗病毒带来困难。因此无论是美国、还是欧洲、亚太地区以及我国，关于慢性乙型肝炎防治指南，都明确指出，慢性乙肝病毒携带者不是抗病毒治疗的对象。

　　该抗时不抗，指的是当患者转安酶明显升高时，强行用一些强有力的降酶药物（例如联笨双酯），要一等再等转安酶下降后再行抗病毒治疗。殊不知抗病毒治疗疗效之好坏，尤其是E抗原阳性的慢性乙型肝炎，抗病毒治疗前，转安酶水平越高，达到E抗原消失或E抗原血清转换的比例越高，也就是达到治疗目标的比例越高。目前，我国慢性乙型肝炎防治指南中，对于抗病毒治疗时转安酶数值之限制，应用α-干扰素，要求在正常值10倍（400U/L）以下，而对于核苷（酸）类似物，根本未做最高值限定！肝炎患者一定莫错良机啊！

　　药物选择不合理

　　对于每个具体的患者，治疗方案都不尽相同，治疗方案的制定要参考诸多因素，合理不合理没有统一标准，治疗后能否达到治疗目标就是对治疗方案合理与否的最好检验。

　　不了解两类抗病毒药物的不同作用机制，应用α-干扰素时要求HBV-DNA像核苷（酸）类似物下降一样快！看到HBV-DNA下降的不理想就立即停用-α干扰素。

　　没有长期用药的概念

　　对于E抗原阳性的慢性乙型肝炎没有达到治疗目标就停药，停药的结局就是短期内的复发！对于E抗原阴性慢性乙型肝炎，因为一般情况下，其感染的时间可能更长，治疗目标没有E系统转换作为参照，停药后更易复发，尤其是使用核苷（酸）类似物治疗者。慢性肝炎的治疗是长期的，并不是终身的（除了肝硬化失代偿者），何时停药要至少遵守慢性乙型肝炎防治指南，根据2005年我国慢性乙肝防治指南，E抗原阳性者至少要治疗两年，E抗原阴性者至少要两年半，但实际上是不够的，如果经济允许，时间越长越好！一般总要三年以上。

　　惧怕病毒的变异，不愿意应用核苷（酸）类似物

　　变异重在预防，只要治疗得当，大部分患者可以尚没有发生病毒变异前就可以达到治疗目标。何况，现在的核苷（酸）类似物不止一种，病毒变异是可以防止发生的！目前，每一种核苷（酸）类似物均有相应的疗效早期预测的路线图，例如拉米夫定，通过这个预测可以大约予知用药两年，甚至以后的长期疗效，这是预防耐药发生的有效手段之一。初始治疗就要预防耐药的发生，要把预防耐药的关口前移至初始治疗。另外，治疗前，通过尽可能多的患者的信息资料分析，也可以初步预测可能达到的预期效果，避免病毒变异的发生。再者，即使发生了变异也并不像有些患者想象的那么可怕！目前还是有办法治疗的！

　　惧怕药物的不良反应，不愿意长期应用

　　是药三分毒，每种药物都会有不良反应，但已经上市的药物都要经过严格的三、四期临床实验证明是安全有效的，更有最长的循证医学研究证明，尤其安全性方面首屈一指。不过，由于个体差异，每个人发生不良反应的情况与程度也不相同，这就要患者在用药的同时要加强监测，出现情况及时与医生沟通，在医生的指导下正确用药。

　　要求所有的医生讲话一致，用药一致，到处打听，越问越糊涂

　　由于每个医生的经验不同，认知水平不同，掌握的信息量（医学与患者双方面）不同，看问题的角度不同等等因素，对患者的解释等完全可能不同，而且其中还参杂了患者对医生所讲有关知识的理解程度的不同，甚至是误解！故要求医生讲的完全一致是不可能的，不过总的原则应该基本相同。

　　依从性差，不能按时、按要求服药

　　这可能与患者的文化程度（不一定文化程度高的依从性就一定好！）、脾气秉性、对疾病的认知和重视程度、患者的经济状况、工作的繁忙，尤其和医生与患者沟通技巧的优劣等等均有关系，大部分的情况下，更主要的责任在于医生！医生要不断学习与总结与患者的沟通技巧。当然，首当其冲的是要有颗仁者之心。

　　只吃药，不检查

　　慢性乙肝患者在抗病毒治疗的过程中一定要坚持定期检查，监测病毒的变化，否则疗效无法判断，病毒变异了还不知道。在门诊中我遇到一个患者已经吃了7年抗病毒药，竟然一次检查没做过，我让他一查，病毒早变异了。一般我会要求患者每三个月查一次，根据监测情况调整用药。

　　认为药越贵越好

　　一般情况下，药贵确实反应了它的商品价值！但也不尽然，更重要的是：贵的药不一定适合你！最适合你的才是好药。`

　　盲目和其他病人的疗效攀比

　　经常听病人讲，××吃了这个药，病就好了！我同样服了，为何不好呢？要知道，每个人是个体的人，你所患疾病名称虽然一样，但情况却是千差万别的！不要盲目攀比。

　　最后，我给慢性乙肝患者几点建议：要树立战胜疾病的信心，与医生配合；要到正规医院就医，不要听信偏方和广告宣传，避免人财两空；选择用药要考虑疗效、安全性与经济承受能力；不要频繁换医生。

　　“世界肝炎日”活动信息

　　医院名称：北京地坛医院

　　活动：乙肝健康大课堂

　　时间：5月19日上午9点

　　地点：北京地坛医院门诊二楼

　　参与专家：蔡晧东主任、马秀云主任

　　医院名称：北京佑安医院

　　活动：乙肝健康大课堂

　　时间：5月19日下午两点

　　地点：北京佑安医院4楼康乐家园

　　参与专家：郭雁宾主任

2010-5-17