当今慢性乙肝的规范治疗

宁波大学医学院附属医院教授、宁波肝健康俱乐部专家王德扬

　　广大市民，特别是慢性乙肝患者和携带者，对乙肝治疗的新疗法非常关注。最近有些媒体的报道并不可靠。乙肝治疗性疫苗国内外都处在临床试验阶段，目前还有一些难点尚未解决。因此当今的规范治疗，还是合理应用目前已被国家药监局正式批准的药物和国内外制订的乙肝治疗指南推荐的疗法，才能争取达到优化的治疗效果。

　　2005年底中华医学会制定和颁布的我国首部《慢性乙型肝炎防治指南》仍是指导我国乙肝科学防治的主要依据，最近在韩国首尔（Seoul）举行的第18届亚太肝病学术会议上公布的亚太肝病学会2008年新版慢性乙型肝炎管理指南（简称新指南），汇集了近年来国内外乙肝诊治方面的最新进展，非常有助于我国结合国情，优化慢性乙肝的治疗。在此，就大家特别关注的问题作一扼要介绍，以资共享。

　　一、何时开始抗病毒治疗？这包括了抗病毒治疗的基本对象及治疗起点问题。第一类治疗对象是HBeAg阳性（即俗称的“大三阳”）的慢性乙肝患者，治疗的起始门槛是ALT（丙氨酸转氨酶）》高于正常值上限2倍，且HBV DNA在每毫升10万拷贝以上；第二类对象是HBeAg阴性（即俗称的“小三阳”）的慢性乙肝患者，ALT高于正常上限2倍，HBV DNA达到每毫升1万拷贝就应开始治疗；第三类是乙肝肝硬化患者，只要HBV DNA阳性，不必考虑ALT门槛，应尽早开始抗病毒治疗。目标是最大限度持续抑制病毒复制，阻止和延缓疾病进展。

　　二、采用何种药物治疗？新指南将现已被批准用于慢性乙肝治疗的两类干扰素（普通干扰素、聚乙二醇干扰素）和4种口服抗病毒药（拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定）均列为推荐的治疗药物，没有一线、二线药物的区别，也没有提及优先使用的原则。但在临床的实际工作中，每一种药物有其自身的特点，每一个患者有其自身的病情，选择何种药物与方案要根据众多的综合因素来决定。所以新指南强调了当决定实施抗病毒治疗方案时对患者全面评估和必要沟通的重要性。而在国内，往往很多医师会忽略这种评估与沟通，也忽视了抗病毒治疗的长期性，因而不能在合适的时间选择更正确的药物和方法。例如，对于虽有HBV DNA复制，但ALT正常或轻度异常的患者仍不推荐立即治疗；对于ALT未达到升高2倍的患者如有证据（如肝组织学检查）显示疾病有进展，特别是有肝纤维化或肝硬化进展，也应及时实施抗病毒治疗。所以选择治疗药物和方案既要规范化，更要个体化。包括对患者的经济情况和承受能力，也应给予充分考虑，尽可能做到少化钱，有利于长期治疗的坚持和治疗的成功。

　　三、何时停止治疗？也就是关于停药的原则和疗程问题。对普通干扰素治疗的HBeAg阳性患者，疗程为4-6个月，HBeAg阴性患者疗程至少1年；聚乙二醇干扰素治疗的HBeAg阳性患者疗程6个月，HBeAg阴性患者疗程1年。因干扰素使用主要考虑疗程足够，而不多考虑停药终点，故对育龄期妇女未怀孕患者优先选择干扰素治疗是合适的。对口服抗病毒药治疗的患者，目前都倾向长期治疗，但也不主张终身治疗。国内外有人提出所谓“铜牌”（指HBV DNA持续转阴）-- p;gt;银牌（指HBeAg/抗HBe血清学转换）-->金牌（指HBsAg转阴）的标准。指南推荐了比较现实的停药原则是：HBeAg阳性患者每间隔6个月二次监测发现HBeAg血清学转换（即HBeAg阴性、抗HBe阳性）同时HBV DNA达到不可检测；HBeAg阴性患者，则至少间隔6个月以上三次检测HBV DNA均为阴性，方可考虑停药观察。所以对口服抗病毒治疗，更多考虑的是治疗的终点，即安全停药的原则和标准，而无确切的疗程。这主要是因为现有口服抗病毒药都仅能通过抑制病毒复制而不能直接杀灭和清除病毒，因而只有长期治疗才能长期受益。