年轻乙肝患者如何面对疾病

编者按：许多年轻网友对乙肝的知识了解太少，非凡是一些年轻的乙肝患者正处在升学、就业、结婚生育要害时期，但面对乙肝病情又束手无策。本期就请到了广州南方医院感染内科专家骆抗先教授来与网友谈谈年轻乙肝患的治疗问题。

　　专家简介：骆抗先教授是我国闻名的肝病专家，博士生导师，长期从事传染病学临床和科研工作，医术精湛，医德高尚。在病毒性肝炎基础和临床研究领域具有很深的造诣，取得了一系列重大研究成果。1997年受到江泽民总书记签署授予二等功。荣立三等功5次。

年轻的乙肝患者发病有什么特点

　　今天我们的访谈主题是年轻乙肝患者的初始治疗策略。之所以选择这样的题目，是因为在网友的大量留言中，我们发现许多年轻网友对乙肝的知识了解太少，非凡是一些年轻的乙肝患者正处在升学、就业、结婚生育要害时期，但面对乙肝病情又束手无策。

　　主持人：骆教授您在临床工作中也碰到过这样的患者吗？

　　骆抗先教授：是的。

　　主持人：这些患者发病的特点是什么？

　　骆抗先教授：年轻的乙肝患者往往病毒水平高，转氨酶高，转氨酶一般是正常值的几倍。这是因为他们被感染后携带病毒的时间比较短，病毒还在跟机体的免疫系激烈“打仗”，肝炎在活动。不像中老年患者，携带病毒时间长，转氨酶一般不高。

　　年轻乙肝患者的治疗，相对来说比较难，因为病情易变化，用药治疗时机也很要害。但年轻乙肝患者，肝脏病变不是很重，假如正确治疗，治疗时机恰当，会获得较好的治疗效果，出现肝硬化、肝癌的机率也比较少。

　　主持人：年轻的乙肝患者今后的路很长，他们还要面临上学、就业、婚育等等生活经历，假如经过规范的治疗，是否可以达到很好的治疗效果，让他们得以正常的享受生活。

　　骆抗先教授：假如按照《慢性乙型肝炎防治指南》，对乙肝患者进行规范治疗，是可以达到很好的治疗效果。经过治疗，患者病情稳定，大三阳转为小三阳，病毒水平很低，不会复制，也不具备传染性。

　　年轻乙肝患者治疗注重事项

　　主持人：请骆抗先教授谈谈年轻的乙肝患者如何面对乙肝，在进行乙肝治疗时需要注重哪些问题？

　　骆抗先：过去对抗病毒治疗有很多的误导，年轻的网友知识水平也比较高。自己的健康应该自己做主，但是要尊重医生，配合医生治疗。

　　在治疗开始的时候，一定要有计划，按照自己的经济情况、工作情况进行治疗。是选择干扰素还是选择核苷(酸)类药物，然后对每一种核苷(酸)类药物的性质和优缺点进行了解。

　　要弄清楚这些药的情况，多看看网络的材料，要进行综合的比较。

　　主持人：最重要的还是要把握自己的病情后，及时到医院就诊。

　　骆抗先：要跟医生商量，要有正常的沟通渠道。

　　主持人：对于初始患者怎么办？

　　骆抗先：要选择药物和医生，不要选择老中医和祖传秘方。参考《慢性乙型肝炎防治指南》，找对医生选好方案。

　　另外，年轻的病人病毒水平高，一般病情较轻，抗病毒能力比较差，所以要用强效药。但是核苷(酸)类药是长期使用的，假如不打算要孩子可以使用。假如是女性患者，要谨慎使用，要考虑到长期性，考虑孕育的安全性。

　　转氨酶高低意味着什么？

　　主持人：对于刚刚被诊断为乙肝的患者来说，最在乎的指标就是转氨酶的高低。转氨酶一高就会产生惧怕，我们应该如何熟悉转氨酶，它有什么意义。

　　骆抗先教授：对于乙肝病人，最重要的疾病指征应该是病变活动的时间，并不是转氨酶一时的高低，转氨酶一时的高低，只能代表当时病变活动的程度。

　　肝脏炎症的变化是由轻到重的过程，转氨酶一项指标并不能真实的反应肝脏的病变状况。而两对半只是说明肝炎感染的情况，单纯依靠两对半并不能反应肝脏病变的状态和程度。所以乙肝患者病情的判定要依据整个临床检查的指标综合分析，包括两对半检查、转氨酶指标，病毒水平检测，肝组织学检查。

　　转氨高了就要先降酶吗？

　　主持人：有的患者认为转氨酶高了，就应该先将转氨酶降下来，这样的想法正确吗。

　　骆抗先教授：乙型肝炎是病毒性感染，致病的根源是乙肝病毒，治疗的要害应该是清除病毒，而不是降低转氨酶。假如要将转氨酶降低了，只是一时使病情平稳，但是病变根源没清除，病情肯定会复发。

　　治疗乙肝的最终目标是清除乙肝病毒，达到这个目标有一定的难度，但将乙肝病毒控制在一定的水平，使肝功能得以恢复，这是我们现实可以达到的治疗目标。

　　主持人：要达到这样的现实目标，应该怎样完成乙肝治疗的进程，有哪些要害的环节需要注重？

　　骆抗先教授：首先要正确检查，确定乙肝病毒的水平，病变进展的状态、两对半的情况，转氨酶的高低。

　　其次，要把握乙肝治疗的起点。什么时候开始治疗，最重要的指标就是转氨酶，还要根据乙肝病毒的水平确认是否开始治疗。转氨酶正常值40，假如转氨酶高出正常值两倍，乙肝病毒大于等于10的五次方拷贝/毫升，即可开始抗病毒治疗。

　　值得注重的是，在抗病毒治疗过程中不应该同时用降酶药，反而对抗病毒治疗效果不好。转氨酶水平跟治疗效果是成比例的。

　　乙肝病毒为什么会发生耐药变异

　　主持人：为什么抗病毒治疗乙肝时，乙肝病毒会发生耐药变异。

　　骆抗先教授：为什么拉米夫定耐药发生率高？有很多原因，其一是选药不当，例如病毒水平高，但选择了降病毒作用较弱的药，给病毒大量复制创造了条件，病毒多了，发生变异的机会也就多了。

　　其二是服药不当。有的乙肝病人服用抗病毒药物时，就像使用退烧药一样，转氨酶高了就吃，转氨酶低了就停药，吃吃停停，完全没有考虑乙肝病毒的影响，这样就导致了耐药变异的发生。

　　其三要看用药的时机。假如是乙肝病毒携带者，使用了药物治疗二、三年后，没什么治疗效果，才知道不适合使用拉米夫定，因为拉米夫定适用于转氨酶高的患者。这种情况就是服用药品不当造成的耐药变异。

　　其实耐药变异是可预防的，药物选择、治疗时机、治疗方法都会影响耐药变异的发生。

　　用药物治疗乙肝需把握哪些原则

　　主持人：目前已经上市的核苷(酸)类似物有几种，在选择服用时，需把握哪些原则。

　　骆抗先教授：选择核苷(酸)类似物首先要考虑病毒水平的高低。假如病毒水平很高，建议服用强效、快速降病毒的药物，如恩替卡韦。

　　它在短期内能达到降低病毒的效果，一方面减少病毒对肝脏的损伤，另一方面减少病毒复制、耐药变异的发生。

　　假如病毒水平不太高，只有10的5～6次方拷贝/毫升，这个时候可以用些便宜的药。不论服用哪种核苷(酸)类似物，一般要求在治疗6个月内将病毒控制住，通过PCR检测法检测不到乙肝病毒。

　　如经过治疗，乙肝病毒复制依然很强，说明病毒可能变异，发生耐药了。从目前临床数据来看，拉米夫定是耐药发生率比较高的药，一年耐药发生率高达20%。阿德福韦一年耐药发生率为20%，但是第二年和第三年都只有1%的耐药发生率。目前上市的核苷(酸)类似物中，恩替卡韦的耐药发生率是最低的，目前得到的数据表明，恩替卡韦一年的耐药发生率为零。

　　读懂乙肝两对半检查结果

　　网友：我在高中的一次体检中发现我有小二阳，到现在有四年时间啦，但是我也没有什么不适的，只是体重变轻了些，乙肝五项检测指标中就有两项为阳性(第一项和第五项)，我听多了关于这个词，心里很恐慌，不知所措，到现在我什么药物都没有用过。能帮帮我吗？

　　骆抗先教授：表面抗原阳性说明被乙肝病毒感染，不说明病毒侵入，也不能说明病变情况属于肝炎还是携带者，只说明有乙肝病毒感染。

　　表面抗体是综合抗体，假如表面抗体阳性，证实再也不会感染乙肝病毒了，无论在各种情况下，都是刀枪不入。

　　假如E抗原阳性，加上表面抗原阳性，核心抗体阳性，实际上就是通常说的大三阳，这种情况说明病毒在活跃的复制，血液中的乙肝病毒载量高，传染性比较大。

　　假如有了E抗体，则说明病毒复制是基本静止的。就像我们通常说的小二阳，说明机体携带的还有乙肝病毒，只是病毒不是处在活跃状态。

　　大家对两对半(乙肝五项)检查了解以上基本内容即可。

　　大三阳、小三阳哪个病情更复杂

　　主持人：乙肝病毒携带者和大三阳患者、小三阳患者有什么不同？

　　骆抗先教授：大三阳、小三阳是公众对乙肝患者的俗称。

　　第一，要看患者体内是否有病毒感染，第二就是肝炎是否活动。一般情况下，肝炎是静止的，就是携带状态，肝炎有活动那就是乙肝患者。

　　大三阳和小三阳都可能出现这两种情况。

　　但是需要注重，假如小三阳的患者有病毒和肝炎，那比大三阳的肝炎更应引起重视，医院严重的病号绝大部分都是小三阳。因为小三阳患者体内病毒检测不到，肝炎是静止的。假如出现病毒增多，肝组织学检查反映肝脏有炎症状态，那就是出现了变异的病毒，这时病毒水平不是很高，转氨酶不是很高，经常被人忽视。肝脏是隐蔽的器官，经过几十年才发现病毒，那时疾病已经发展到很严重的程度了，这样的情况在临床上是经常有的，所以对小三阳应该尤其重视，不要认为转氨酶不高，病毒不高，随便吃药停药就没有事了。

　　小三阳的要害是因为变异病毒非凡轻易复发。生完孩子的小三阳患者，假如服用核苷(酸)类药物，一定要维持治疗，而且时间比较长，这样就不轻易复发了。假如用短效的干扰素，复发率是70%—80%，长效干扰素复发率是20%—30%。

　　骆抗先教授：小三阳，病毒水平不高，转氨酶不太高，要不要治疗？这个患者年龄比较大，感染的时间比较长，很难说清楚目前肝脏的病变到了怎样的状态，可能是普通的肝炎也可能是肝硬化。建议他去做肝组织学检查，假如是肝硬化状态，就迫切需要治疗。这样的病人假如治疗，选择核苷类药比较好，但需要长期用药，因为小三阳病毒是非常轻易变异的，轻易复发，假如年龄很大了，过早停药引起反弹，就会导致灾难性的后果。

　　小三阳的肝炎，不是不好治，而是被人忽视，另外，小三阳非常轻易复发，已经有了孩子，年纪比较大的患者，首选药物应该是核苷类药物。

　　年轻人能用抗病毒药物吗？

　　网友：16岁的人可吃阿德福韦片吗？可吃恩替卡韦吗？

　　骆抗先教授：目前上市的核苷(酸)类药物，没有做过七岁以下孩子的药物临床试验，所以在说明书上也没有把孩子列为药物适应人群。

　　但核苷(酸)类药物是很安全的，比如拉米夫定、恩替卡韦都是比较安全的，我想七岁以后的孩子服用应该可以，但是什么时候用，怎么用还是要根据医生的诊断进行。

　　正在抗病毒治疗能要孩子吗？

　　网友：大三阳吃了阿德福韦一年半，现在是否可以要孩子，DNA是阴性的。

　　骆抗先教授：动物试验证实有的药品可以引起胚胎发育损害。人体是不可能做试验的，但药品说明书上均提到药物损害受精卵，所以建议乙肝患者在生育方面要慎重。

　　主持人：病毒控制在稳定状态，达到停药的指标才可以要孩子。

　　骆抗先教授：达到停药的指标才可以停药，不能为了要孩子而停药。

　　主持人：假如停药后，经过一段时间再要孩子是否会受到影响。

　　骆抗先教授：不会的。

　　初始治疗时药物的选择影响耐药发生

　　主持人：初始治疗时恰当的选择药物，是否可以最大程度避免耐药的发生？

　　骆抗先教授：选择一个合适的抗病毒药物，能在初始治疗的6个月内将乙肝病毒水平降到检测线以下或检测不到，在一年的治疗期内就很少出现耐药变异。

　　在四个上市的核苷(酸)类似物中，恩替卡韦的抗病毒作用是最强的，强效降病毒意味着耐药发生率低，病毒短期内得以控制，患者病情稳定后，可以像正常人一样工作，学习，但必须强调这期间不能随意停药。

　　在四个上市的核苷(酸)类似物中，拉米夫定降病毒作用属于中档水平，但发生耐药的机率却最高，而且一旦拉米夫定发生耐药，意味着替比夫定也不能用了，因为它们是同一个耐药位点。

　　乙肝患者应多长时间复诊一次

　　主持人：对于患者来说，开始治疗后多长时间应该去复诊？

　　骆抗先教授：定期检查是非常重要的，每三个月就要检查一下转氨酶的情况，假如一年都不去查，什么时候耐药无从知道。从起初病毒复发，到产生耐药性是一个过程，我们要在病毒复发前就有所预见，有所预防，一旦复发也要积极采取措施避免耐药的发生。

　　网友：我是在校大四学生，约九岁那年体检发现有大三阳，但肝功正常.到2005年下半年发现肝功异常，谷丙转氨酶和谷草转氨酶两项都高，DNA1.76E+07拷贝/毫升,照医嘱服用甘利钦一段时间，效果不明显，后服拉米夫定，服五个月后肝功正常，DNA正常.服拉米夫定一年半时间了，近日复查，肝功正常，但DNA3.15E+04拷贝/毫升.请问教授，这是不是产生耐药性了？下步该怎么办呢？

　　骆抗先教授：从这个病例告诉我们一个事实，服用抗病毒药治疗，一定要定期检查。假如用拉米夫定治疗，一般病毒反弹的时间是服药后的半年内发生，最长是二年内发生。这个病人的情况，应该停药，因为使用拉米夫定是错误的，停药以后要在半年内的时间内每个月都要检查，因为这个时候是反弹复发最常见的时间。此后二、三个月要检查一次，二年内都要检查。

　　乙肝病毒水平高是否病情更严重

　　主持人：为什么病毒会转阴或者是反弹，病毒的高低是否代表病情的严重程度？

　　骆抗先教授：乙肝病毒DNA转阴是指通过治疗，使病毒水平降低至检测限以下或者检测不到。这种情况证实治疗有效，达到了一定的治疗效果。但一旦病毒发生了耐药变异，病情复发，就有可能出现病毒反弹的情况。

　　病毒的高低并不完全代表疾病的程度，要结合转氨酶综合而定。另外，患者也不要单纯计较某一次检查结果的数字，病毒水平要看拷贝数是10的几次方，而不是看前面的具体数字，因为每次检测也有误差。病情的状态，要结合病毒水平、转氨酶来看，还要结合历史资料，以往检测结果综合评定疾病的进展程度，进展趋势。

　　主持人：病毒反弹是否意味着病就难治了。

　　骆抗先教授：不能一概而论，病毒即使反弹，通过合理的药物治疗，将其控制住，病情也能控制在稳定的状态。