规范是乙肝治疗之本

2005.04.11 4版 医生论坛:前沿 编辑：郑颖璠

全世界约有20亿人曾感染过乙肝病毒（HBV），约3.5亿人为现症慢性HBV感染者，其中15％～40％的HBV感染者在一生中可能会发生严重并发症，如肝癌、肝硬化、肝衰竭。作为肝炎大国，我国HBV感染率为57.6％，携带率为9.75％，有些地区如广东的HBV携带者已超过1000万，在传染病疫情榜上乙肝也常常高居发病率首位。专家认为在目前药物治疗的现状下，乙肝治疗策略最根本的就是规范。

　　规范治疗在于理念正确

解放军302医院专家组成员张玲霞教授告诉记者，考虑到HBV具有高度变异的特点，且易产生耐药性影响疗效，从而使慢性乙肝具有难治性与复杂性，因此规范治疗尤其显得重要。她认为，坚持及早治疗、终身监测、长期间断针对性治疗以及综合治疗的原则是关键。

　　中华医学会肝病学分会副主任委员贾继东教授也指出，规范慢性乙肝治疗，首先应对关键问题有一个正确、清晰的认识。比如表面抗原消失是病情缓解的最可靠指标，但这在当前临床上可行性不高，属于“可望不可及”的理想；而比较现实的疗效终点则是HBeAg血清学转换，即e抗原消失同时伴随e抗体出现，这对于“大三阳”患者而言可以说是达到了“小康社会”的理想；实在不行，还可以退而求其次，即实现病毒DNA抑制、转氨酶恢复正常的目标，也算是达到了“温饱”吧。

　　早期治疗改善预后

张玲霞教授表示，由于无法预测慢性乙肝的进展情况，所有存在病毒复制的慢性乙肝患者均应早期治疗，这不仅可以改善预后，预防并发症的出现，还有助于阻止病情发展和原发性肝癌的发生。当然，决定开始治疗的时间也必须仔细权衡长期治疗的效价比、危险性以及患者的意愿、年龄、状况和肝病的严重程度，而治疗的根本目的在于阻止肝硬化、肝衰竭和肝癌的发生。值得注意的是，当患者处于“免疫耐受期”时，安全、廉价、不良反应少、可长期使用的理想治疗方案目前还没有，所以此时不推荐抗病毒治疗，只有当“免疫耐受”被打破，HBeAg阳性且转氨酶持续升高2倍以上，才被推荐治疗。

　　定期监测以便及时处理

对于慢性HBV感染者，张玲霞教授认为，应进行终身监测，并给予长期间断性、有针对性的治疗。定期监测有助于及时发现病情变化，针对病情发展早期治疗。比如，对于有HBV复制指标且转氨酶水平升高者，应进行抗病毒治疗；对于有HBV复制指标但转氨酶水平正常或低水平波动者，最好进行肝组织活检，并根据结果采取抗病毒治疗、或抗炎保肝治疗、或抗肝纤维化治疗、或暂时不用药密切观察等措施。

　　而对于非活动性表面抗原携带者，应每6～12个月复查肝脏生化指标，必要时作B超，及时查明病情活动和转化。例如有资料显示，在对744例表面抗原携带者进行的平均8年多的定期监测中，有68例转化为肝癌，这些患者的肝癌切除率为16.4％，1年生存率为31.5％，远高于当地就诊的其他肝癌患者（分别为8.7％和9.7％），看来运用B超和甲胎蛋白的定期随访，确能使表面抗原携带者的肝癌较早发现、提高疗效。

　　抗病毒治疗为“主角”

　　张玲霞教授指出，对于慢性乙肝患者宜采用综合治疗，其中抗HBV病毒治疗尤为重要，而且特别要强调在“指南”、“共识”范围内规范化治疗，在有经验的专科医师指导下进行。对于药物治疗应掌握好适应症、剂量和疗程，用药过程中和停药后均要加强监测，保障安全治疗，争取最佳疗效。尤其应避免没有适应症随意用药，盲目联合用药，盲目加大剂量、减少剂量或随意停药。

　　同时，个体化治疗的原则也应贯彻。由于每个HBV感染者感染方式、年龄、免疫状态、病毒水平、变异情况以及对药物的反应性各有不同，因此在同一指南和共识指导下，还应根据药物特性及患者特点安排具体治疗计划。患者也应尽可能在相对固定的医师指导下完成一个阶段的治疗方案。

　　有时适当延长抗病毒治疗的疗程也有很好的效果，张玲霞教授和她的很多同道都有这样的体会。这主要是对于获得部分应答、没有不良反应的患者，在严密监控下适当延长疗程，减量维持治疗，有利于提高疗效，降低停药后的复发率。

　　另外，科学设计联合、序贯的抗病毒治疗方案，也有可能提高HBeAg转阴率，减少复发率，在充分发挥各种药物优势的同时，减少不良反应的发生。

　　药物疗效应客观分析

贾继东教授指出，目前经验证明有效的抗病毒药物主要有普通α干扰素、核苷类似物，另外一些新的抗病毒药物如聚乙二醇干扰素和新一代核苷类似物的不断出现，也可能为乙肝的治疗提供新的机会。但同时也应注意，药物对单一指标（如转氨酶、病毒DNA）的改善结果，应给予客观全面的分析。

　　不适宜抗病毒治疗或者抗病毒治疗无效的慢性乙肝及肝硬化患者，使用抗炎、保肝治疗也是很重要的，其目的是减轻肝脏炎症、减少肝细胞损伤、延缓向肝纤维化进展。但保肝药物品种繁多，作用有限，尚待通过严格试验确认其疗效。

　　早期肝纤维化具有可逆性，我国传统医学在防止或逆转肝纤维化方面的研究正逐步显出可喜苗头。与此类似，尽管免疫调节治疗已成为当前热点之一（如治疗性疫苗、树突状细胞治疗等），但由于能比较确切反映机体免疫状态并能普及的检测手段仍待开发，具体治疗方法还难于形成共识。

　　贾继东教授：比较现实的疗效终点是HBeAg血清学转换，即e抗原消失同时伴随e抗体出现。

　　张玲霞教授：当患者处于“免疫耐受期”时，理想治疗方案目前还没有，所以此时不推荐抗病毒治疗。