降酶还是升酶抗病毒？

2005-1-24 10:54:32 上海长征医院感染科教授 周明行

　　近日我们接到一个网友提出这样的问题：在抗病毒药物使用中，ALT明显升高时抗病毒才有效，那么我们干脆人为地将转氨酶升高不是更适于治疗吗？先将其原文引用如下：

oinx 发表于: 2004-10-7 14:28:41
我还是有点想不通，既然要转氨酶升高到一定程度才可以使用抗病毒药，那我们为什么还要保肝呢，让转氨酶快点升高尽早治疗不是更好吗？ 我的想法是能不能现主动让转氨酶升高（比如让自己劳累点？）再采取抗病毒方法治疗呢？我老是担心像我这种大三阳，但是转氨酶一直正常的人，如果长时间不治疗会不会使肝受到跟（更）严重的损伤呢？

　　这位网友提出了一个值得探讨的问题。从专业角度看，他的问题虽然有点天真，但也是值得我们深思。

　　在谈论这个题目时，首先要明确两个问题。一是患了病毒性肝炎时，ALT为什么会升高？二是为什么只有在ALT明显升高后抗病毒药物治疗才更有效？

　　我们首先要明确乙型肝炎的发病机制非常复杂。乙型肝炎实际上是一种免疫性肝炎，被感染者ALT的升高，是由于自己的免疫系统对被病毒感染了的肝细胞进行攻击，导致肝细胞损害使肝细胞内的酶释放至细胞外所致。而乙型肝炎病毒（HBV）本身对肝细胞没有直接损害作用，所以一些由母亲在妊娠期或生产时感染的儿童并不表现有肝脏损害（由于这个时期新生儿的免疫系统尚未发育，无法对感染了病毒的肝细胞发生攻击），因此ALT正常；他们只是表现为长期HBV携带者，形成长时期没有变化的免疫耐受现象。而多数成人感染者，由于他们的免疫系统已经发育完全，对病毒感染的肝细胞能够及时发动攻击，因此表现为肝细胞损伤，不仅ALT升高，而且还表现肝脏肿大疼痛，甚至出现黄疸以及各种不同的症状。经过一个阶段的急性肝炎的表现，逐步生成抗体直至抗-HBs出现，临床症状体征逐步消失（HBVDNA及各种抗原也相继消失），病人痊愈，获得对乙型肝炎的终身免疫。

　　对于少数成年人或在学龄前的儿童感染了乙肝病毒后，也和遭受母婴垂直传播的儿童类似情况，携带乙肝病毒，但其肝脏损害较轻或基本没有多大损害，表现为ALT正常或轻度异常。如果对这些人进一步检查，就发现它们存在免疫功能不足或受到损害，长时期的生成不了抗-HBs;有的人免疫系统还有一定的功能，有时静止，由有时活跃，对受染的肝细胞时有攻击，则呈现ALT或高或低，反反复复，既不严重也不痊愈，即通常所说的“不好不坏，不死不活”。这是乙型肝炎病毒感染机体后，人体的免疫系统对被病毒感染了的肝细胞进行攻击，引起肝细胞不同程度损害所造成。由于这种攻击既不严重，也不完全，所以形成反反复复的不同程度的慢性损害。这种情况是由于自身的免疫功能不全所致。如果是免疫耐受状态下的人或免疫功能不全的人采用人为的方式使其ALT升高，不仅不会产生免疫清除病毒，而且还会因为肝脏细胞大量坏死引起病情加重，甚至导致重型肝炎影响生命。因此只有机体自己发生免疫清除状态（即免疫功能活跃），才能在杀病毒药物的帮助下清除体内的乙型肝炎病毒。那种在自己免疫功能状态不足的情况下，采取主动诱导免疫功能活跃的方法应该非常谨慎，千万不可贸然从事。