正确认识和使用拉米夫定

拉米夫定是当前最常用的抗乙肝病毒药物，服用安全，疗效确实。然而，拉米夫定不是万能药，不是对所有乙肝患者都有效

　　
　　主持人：
我是乙肝患者，用过很多中西药物治疗，现在仍然是“大三阳”。听说拉米夫定可以治疗乙肝，请介绍拉米夫定的作用和用法。
　　 衡阳一读者

拉米夫定是当前最常用的抗乙肝病毒药物，其疗效到底如何，应该如何使用？是广大医生和乙肝患者共同关注的热门话题。

　　拉米夫定是世界上第一个口服核苷类抗乙肝病毒药，口服后它能被迅速吸收，进入肝细胞，抑制乙肝病毒的复制，使肝细胞和血液中的乙肝病毒迅速降低，随着病毒的降低，肝脏炎症也逐渐减轻。自1999年10月拉米夫定在我国上市以来，国内服用该药的患者超过10万人。严格的临床试验和大量的临床经验均证明，拉米夫定具有以下特点：

　　1.服用安全，其副作用与对照组相同，即使是重型肝炎或等待肝移植的晚期肝硬化患者都可安全使用。
　　2.迅速降低血清HBVDNA，治疗2～3个月，90％以上病人血清HBVDNA阴转。
　　3.促进HBeAg的阴转和抗－HBe血清转换。随治疗时间的延长，血清转换率逐年增加，3年可达65％。
　　4.改善肝组织炎症，延缓或阻断肝纤维化和肝硬化的进程。
　　5.促进ALT（转氨酶）的下降和肝功能的恢复，并长期保持稳定。
　　6.减少肝炎发作次数，降低医疗成本，提高患者生存质量。

　　然而，拉米夫定不是万能药，不是对所有乙肝都有效；拉米夫定治疗周期长，过早停药容易导致病毒的反跳，长期用药有的可出现YMDD变异；拉米夫定停药后，少数病人可出现肝炎复发。为了最大限度地发挥拉米夫定的抗乙肝病毒作用，同时尽量避免拉米夫定治疗中可能出现的问题，要特别注意以下三点：

　　1.选择适当的治疗对象和时机。拉米夫定需要数年的长期治疗，如经济来源有限，无力支持长期治疗者，不宜服用。乙肝病毒携带者治疗效果不佳，不宜服用。对于ALT偶尔升高或升高在正常值两倍以内，应观察2～3个月，或进行肝活检，再决定是否应用。拉米夫定主要的适用对象是慢性乙肝和代偿期肝硬化患者，特别是ALT反复升高，肝炎反复发作者效果较佳。失代偿期乙肝肝硬化预后很差，目前，尚无其他抗病毒药物，国内外和本人的大量临床经验证明，拉米夫定对这些病人是安全的有效的，可在有经验的医生指导下应用。

　　2.坚持正规、长期治疗。拉米夫定服用非常方便，每天1片（100mg），患者应养成定时服药的习惯，哪怕是因故外出也不能例外。在治疗过程中如中断数天，就有前功尽弃的危险。我国假拉米夫定事件时有发生，为了保证正规治疗，要坚持到正规医院购药。只要买1盒假药，以前吃的药等于白吃。一些虚假广告、冒牌专家常常妖言惑众，不可轻信而中断治疗。治疗过程中如出现DNA阳转，或YMDD变异，或ALT增高，甚至肝炎症状，应先看专科门诊，由专家决定是否停药。有些患者特别关注拉米夫定治疗后会出现YMDD变异，其实治疗前患者体内就存在野毒株和YMDD变异株，野毒株对拉米夫定敏感，治疗后被抑制，变异株成为优势株。一般来说，变异株复制力和致病力较弱，继续治疗大多数患者仍可获益。事实上，上述情况我也时有所见，不少病人，坚持治疗，最终获得满意的效果。按照《专家共识》，拉米夫定的疗程，乙肝“小三阳”至少治疗两年，乙肝“大三阳”要在出现HBeAg/抗－HBe血清转换后至少治疗半年。要充分认识乙肝治疗的长期性和艰巨性，拉米夫定的疗程还需要更多的临床观察才能确定。据我的观察，延长治疗时间，可减少停药后病毒反跳和肝炎复发的可能性。乙肝抗原和抗体的定量测定对判断停药后的复发有很大帮助，如果HBsAg＜50ng/ml，抗－Hbe＞10ncu/ml，停药后复发的可能性很小。

　　3.坚持定期随访复查。据文献报道及本人的经验，极个别患者治疗早期出现血小板或白细胞减少。因此，所有患者治疗前及治疗后1～2月应检查血常规。白细胞＜3×109/L，血小板＜50×109/L的患者治疗前还应做骨髓象检查，如有骨髓抑制，不宜应用。治疗后3个月应复查肝功能，有条件的还应复查乙肝标志物和HBVDNA，以后3～6个月复查1次。治疗过程中出现异常，应立即向医务人员咨询或到医院就诊。停药后少数患者可出现病毒反跳或肝炎复发，多数出现于停药6个月以内，特别是停药后2～3个月时。一般来说，乙肝病毒携带者停药后可有病毒反跳，但很少出现肝炎发作。治疗前病毒活动性强，治疗不彻底、不正规者，停药后较易出现肝炎复发。因此，停药后应每两个月复查1次，半年后可延长复查的时间。

中南大学湘雅二医院肝病研究中心教授杨旭

2004-10-21