长期与反复——抗乙肝病毒用药原则

对慢性乙肝患者进行长期、反复的抗病毒治疗，目的在于抑制病毒复制，阻止或推迟病人发生肝纤维化、肝硬化，提高病人生活质量。

2004.04.29 8版 用药咨询 张昀

　　慢性乙肝的特征是病程迁延缠绵，反反复复，好好坏坏，罪魁祸首当然是乙肝病毒。大量临床实践证实，正确实施抗病毒治疗，病人就受益，反之，病情就可能逐渐加重，走向肝硬化、肝衰竭。

　　cccDNA，抗病毒药鞭长莫及

　　但是，抗病毒治疗不会一蹴而就，不会速战速决。这是由乙肝病毒的特性所决定的，乙肝病毒在人体内复制（繁殖）的细致环节，专家们还没有完全了解；它们复制的“启动部件”即原始模板，医学上称为“共价闭合环状去氧核糖核酸（cccDNA）”，能稳定地深藏在肝细胞核内。目前，所有的抗乙肝病毒药对其都鞭长莫及，无能为力，即使长期使用，乙肝病毒被强力抑制，却不能将cccDNA清除，一旦停药，乙肝病毒便会以其为“模子”重新开始复制，不久，病毒量就大量增加，再度兴风作浪，引起肝损伤。这就是病人在稳定之后“又犯病了”的最重要原因。

　　坚持长期用药的缘由

　　既然应用抗病毒药不能彻底清除乙肝病毒，为什么还要提出“长期用药”呢？长期用药的目的，不是为了清除或杀灭所有病毒，而是为了强力抑制乙肝病毒的复制，只有长期用药才能使病人体内的病毒大幅度减少，使乙肝病毒失去活跃复制能力，病毒处于非复制状态，病情就会出现稳定、静止的好局面，这种局面持续时间越长，就越有益于病人的康复，病人机体才能充分调动和促进免疫功能的发挥，将病毒牢牢控制住，甚至将病毒清除。显而易见，短期、突击性应用抗病毒药不会达到上述目的。所以，慢性乙肝病人必须放弃“速战速决”、“快速治愈”的观念，树立起长期作战、长期应用抗病毒药的观念。既然高血压、糖尿病等慢性病可以长期用药乃至终身服药，那么，慢性乙肝的长期用药也应当被接受。

　　长期用药是相对概念

　　然而，慢性乙肝毕竟是由乙肝病毒引起的感染性疾病，不大可能终身持续性用药，因为抗感染药物（特别是抗乙肝病毒药物）的持久应用可能诱导病原体（特别是乙肝病毒）变异或增加变异机会，一旦发生病原体变异，就会带来不少麻烦；另外，持久用药还会增加药物本身带来的毒副作用。所以，病人的乙肝病毒被抑制，感染被控制，病情稳定，就要考虑停药，不必终身持续性用药，所谓长期用药，只是一个相对的概念，一般应用1～2年或更久一些。

　　病情反复反复用药

　　再谈谈慢性乙肝反复用药问题。前已述及，达到阶段性治疗目的后，抗病毒药可以停用，但停药后，乙肝病毒可能还会重新复制，使病情反复。这种情况在慢性乙肝是比较常见的，使病人十分苦恼和困惑。那么，“停药后阶段”究竟有多长时间？这很难确定，一般是因人而异，有的人停药后几年也不复发，有的人停药6个月至1年就复发了。专家们指出，不管何时复发，应当毫不犹豫地及时地再一次应用抗病毒药，可以再次抑制病毒、再次控制病情，也就是说反复应用抗病毒药仍然有效。这就是乙肝抗病毒用药的“治疗——停药——治疗——停药”策略。不少病人，甚至少数医生往往忽视了或没有认识到反复治疗的必要性、重要性，一个回合的失败，就对抗病毒药失去信心，这是不对的。在任何情况下（只要有指征），抗病毒治疗这个“纲”都要抓住，“纲举目张”，抓住“纲”，其他问题才会迎刃而解，收到事半功倍的效果。
　　有人会问，反复治疗需要反复几次？这也难说。就我们的经验，有的病人反复治疗1～2次就很稳定了，使病人进入到无症状携带病毒状态，当然，以后还要进行医学监测，定期复查肝功能、乙肝病毒标志物等，一旦发现“风吹草动”，还要反复治疗。