拉米夫定治疗慢性HBV感染

　　目前世界上有3亿多人为慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染，我国约占半数。此种感染最终可发展为肝硬化、肝癌，是当前WHO公布的人类疾病死亡原因中居第9位的疾病。为此，寻求理想的抗HBV药物一直是亟待解决的研究课题。以往α干扰素（IFN－α）被认为是唯一有效的抗病毒治疗药物，但它的适应症有限，疗效较差，不良反应的发生率较高，且价格昂贵。近年来，许多核苷类药物被发现具有很强的抗HBV作用，如拉米夫定、喷昔洛韦或其口服制剂泛昔洛韦、Adefovir及Lobucavir等，其中以拉米夫定的研究较为深入，因此，为乙型肝炎的抗病毒治疗开辟了新的途径。本文将目前拉米夫定用于治疗慢性HBV感染的现状综述如下。

　　拉米夫定为一口服核苷类药物，全称2’，3’－双脱氧－3－硫胞嘧啶核苷，简称3TC。因其对逆转录酶的活性具有抑制作用，最先用艾滋病的抗病毒治疗。后来发现，3TC对HBV复制中逆转录过程的抑制作用也十分显著，于是人们开始研究其治疗慢性HBV感染的临床价值。3TC抑制HBV复制的作用机理，系药物在细胞内经磷酸化后，与脱氧胞嘧啶核苷（dCTP）竞争，进入合成中的DNA链，使其不能继续延伸而终止复制。这一反应不仅在合成负股HBVDNA的逆转录过程中，同样也可在合成正股HBVDAN的转录过程中实现。Boni等在3TC治疗过程中测定T淋巴细胞免疫功能时发现，3TC在大幅度降低病毒和抗原数量的同时，可使长期处于对HBV低反应状态的T细胞功能得以恢复，从而加强了机体对HBV的清除作用。体内外的研究还证实，3TC和其它双脱氧核苷类药物不同，在治疗剂量下，对正常的细胞分裂毫无影响，对线粒体DNA的合成也无抑制作用，因而具有极好的安全性和耐受性。

1.临床应用
1.1慢性乙型肝炎（CHB）：
　　Dienstag等最先应用3TC治疗血清HBeAg和HBV DNA阳性珠32名CHB患者，分别口服25mg、100mg、和300mg、每日一次，连服12周。结果证明该药的耐受性很好，无明显不良反应，每日100mg和300mg的剂量均能使HBVDAN降至可测水平以下，并有ALT的减低。但疗程结束后，大多数病人的HBVDNA重新出现，HBeAg也很少消失。
　　Lai等最近报道358例CHB患者使用3TC治疗的经验。用3TC25mg、100mg和安慰剂治疗的三组分别为142、143和73例，疗程一年，比较治疗前后肝组织学改善情况。结果25mg组改善者为49％、100mg组56％、安慰剂组25%；炎症坏死程度加重者，三组分别为8％、7％和26％；ALT持续正常者分别为65％、72％和24％。疗程结束时，血清HBVDNA水平较治疗前分别下降93％、98％和54％；100mg组16％的病人血清HBV DAN消失伴HBeAg转化为抗－HBe，剂组仅4％。作者认为，每日服用3TC100mg可使CHB患者肝组织学明显改善，并能提高血清HBeAg至抗－HBe的转化率。已有充分资料证明，3TC不仅适用于HBeAg阳性珠CHB患者，同样也适用于HBeAg阴性/HBV DNA阳性的患者,即HBV前C区变异株感染者,如Tassopoulos等 进行的随机对照双盲研究中,60例患者服3TC每日100mg,连用52周；另65例服安慰剂对照。结果在治疗24周时，3TC组中63％的患者HBV DNA已消失，ALT降至正常，而安慰剂组仅6％（P＜0.00）。疗程结束时，3TC组60％的患者肝活检示炎症坏死程度明显减轻；纤维化病变11％好转，86％无变化，可见3TC治疗HBV前C区变异株感染，同样能获得显著疗效。　
　　3TC对逆转录酶的高效抑制，可迅速阻止肝细胞内HBV的复制，切断HBVDNA的来源，使新的病毒颗粒不能组装，导致HBV在肝内的循环感染过程终止。同时，在机体免疫清除的作用下，感染肝细胞的数量逐渐减少，靶抗原的合成和表达也随之减少，从而使肝内的炎症坏死反应日趋好转。Honkoop等对13例慢性HBV感染者以3TC治疗6个月，研究其肝脏的组织学变化。结果所有病人在治疗期间HBVDNA均转阴，肝活检标本的平均组织学活动指数（HAI）以8－24周治疗后由服药前的4.4±0.8降至2.8±0.5，其中以碎屑样坏死的减轻最为明显。这些研究证明3TC确能通过对HBV的长期抑制，使CHB的病情缓解，肝组织损害得以改善。

1.2失代偿性肝硬化及肝功能衰竭
　　HBV引起的失代偿性肝硬化甚至终末期肝功能衰竭也是3TC治疗的适应症，这就为更多的患者提供了肝移植的机会。Villeneuve等治疗12例严重失代偿性肝硬化患者，每日口服3TC100mg。结果除3例服药尚不足3个月者死于肝衰竭外，4例得以在用药6个月内接受了原位肝移植术。另5例服药时间平均13个月。病情显著好转，血清HBVDNA消失，转氨酶、胆红素、白蛋白及凝血酶原时间已接近正常，Child-Pugh计分也由11±1降至7±1。作者认为，3TC通过抑制HBV的复制，能有效地改善肝硬化患者的肝脏功能。Van Thiel等报告3TC治疗9例HBV引起的肝衰竭，其中4例在治疗过程中成功地施行了肝移植，另5例病情日趋稳定。上述结果说明，3TC不仅使这类病人的生存期延长，生活质量改善，而且为患者能安全地接受肝移植赢得了时间。

1.3脏器移植：
　　接受肝移植的患者，如果术前HBsAg阳性伴有HBV复制，术后1年内HB复发率可高达80％－90％；如果术前HBsAg阳性但无病毒复制，其1年内复发率为40％－50％。肝移植术后HB复发，预后很差，一般在2－3年内发展为肝硬化或肝癌，重型肝炎的发生率也很高，因此有效地预防HB的复发是此类病人术后存活的关键。以往采用HB高效价免疫球蛋白（HBIG）作为预防肝移植后HB复发的主要措施，实践证明，这种价格昂贵的被动免疫预防方法效果很差。鉴于3TC能有效地阻断HBV的复制，因而近年来改用3TC或将3TC与HBIG联用，成功地预防或控制了移植肝的HBV感染。Nery等报告40例因HBV感染引起的终末CHB患者，在施行肝移植手术前后服用3TC，或在HBIG免疫预防失败后予以3TC治疗，结果97.5％的肝移植患者存活，82.5％消除病毒血症，说明3TC在预防和治疗肝移植后HB复发方面具有重要价值。Perrillo等对肝移植术后HB复发者用3TC进行抗病毒治疗，每日口服100mg，连服一年。结果52例患者中仅2例死亡，1例死于革兰氏阴性杆菌败血症，另1例死于白血病，其余50例病情均得以控制。可见3TC预防和治疗肝移植后的HB复发，不仅效果好，而且安全、价廉。
　　对于需行肾移植的CHB患者，必须在控制肝炎的前提下才能接受手术，而手术后长期大量应用免疫抑制剂又极易使肝脏的HBV感染复发或加重，直接影响肾移植的成败甚至患者的生命。Rostaing等报告6例血清HBVDNA阳性的CHB或肝硬化患者，在接受移植后服用3TC，每日100mg，6个月后病毒血症迅速消除，ALT大多降至正常，肾功能良好，且未见不良反应。Juny等报告的6例中，2例在3TC治疗CHB过程中接受肾移植，4例在肾移植后HB复发时给予3TC。以4－14个月的治疗，同样取得肝功能正常和病毒血症消失的良效，抗排异的免疫抑制治疗也不受影响。此外，Picardi等还报告1例慢性髓性白血病患者，接受同种基因骨髓移植后出现HBV引起的肝损害，且不断加重，以3TC治疗后病情迅速控制。

1.4 HBsAg 携带者：
　　应用3TC治疗HBsAg携带者的研究很少。Lai等报道42例HBeAg阳性的HBsAg携带者，其中36例分别口服3TC25mg、100mg和300mg，每日一次，连用4周；另6例给予安慰剂作为对照。结果服用3TC者停药时血清HBVDNA均降低90％以上，对照组则无变化（p<0.001），但停用3TC后周内HBVDNA迅速恢复至用药前的水平，ALT和HBeAg在治疗前后无变化。由于HBsAg携带者对HBV感染处于免疫耐受状态，机体对感染的肝细胞并无攻击或杀伤作用，短程3TC抗病毒治疗只能暂时HBV复制，无助于改变或消除病毒携带状态。至于长期服用3TC能否达到清除病毒之目的，尚待深入研究。少数HBsAg携带者的肝功能检查虽属正常，但肝活检却有明显的活动性炎症病变。对这部分携带者应视为CHB，必须及时予以3TC抗病毒治疗。

2.3TC的安全性
　　迄今报告的所有接受3TC治疗者均对该药具有良好的耐受性，即使长程服药也示发现严重不良反应。Lai等对应用3TC治疗的285例与接受安慰剂对照的73例患者进行比较，发现两组治疗中呼吸道感染、头痛、咳嗽、腹泻、倦怠和咽痛等不良反应的发生率相似，血液学检查以及血清磷酸肌酸激酶和淀粉酶等也无明显改变。
　　以往曾发现某些核苷类药物可引起细胞线粒体功能障碍，导致严重的临床综合征。为此，Honkoop等对15例接受3TC治疗者的肝活检标本进行线粒体的形态和功能研究。结果发现，常规的组织学和电镜检查示见任何中毒性改变；由细胞核DNA单独编码的线粒体和胞浆中的酶活性均属正常。基于3TC的安全性，其临床适应症已从CHB逐渐扩展到治疗由HBV活跃复制引起失代偿性肝硬化、肝功能衰竭、肝移植以及伴有免疫抑制的慢性肝病患者。

3. 3TC的疗程问题
　　3TC的适当疗程至今仍在探索。由于3TC的作用机理是抑制而不是杀灭HBV，肝细胞内HBV能否消除主要取决于机体的免疫清除能力，因而当停药后病毒复制仍可恢复。临床实践也证明，数周或数月的3TC治疗只能缓解病情，大多数患者停药后肝炎复发。根据动力学研究，复制HBV的肝细胞其半衰期介于10－100天之间，说明宿主免疫反应的强度不同，对感染肝细胞的溶解速度也不同。假设患者肝脏中20％的肝细胞被HBV感染（0.2×1011），其平均半衰期为40天，即使采用100％有效的抗病毒药物进行治疗，要使感染的肝细胞减少到数百个，至少也需要3年以上，更何况目前尚无一种药物能100％。可见，采用3TC治疗慢性HBV感染，疗程可能需要数年，甚至终生服用。

4.耐药性问题
　　长期应用3TC可诱导HBV产生耐药性，使血清中已经阴转的HBVDNA重新出现，甚至伴有病情的突发。耐药性的发生率与用药时间有关，每日口服100mg，52周后出现耐药毒株者药14％－32％，78周后累积发生率可达53％。Hadziyannis等认为，耐药性的产生也与剂量过低未能充分抑制HBV有关，长期应用每日剂量150mg的患者，血清HBVDNA持续阴转，未见复发者。
　　HBV产生耐药的机理系因其多聚酶基因区发生点突变所致。多聚酶C区的亚结构域（motif）是HBV进行逆转录的活性部位，由酪氨酸（Y）－蛋氨酸（M）－天门冬氨酸（D）－天门冬氨酸（D）即YMDD组成，该部位正是3TC干扰HBV复制的结合位点。研究证明，YMDD中的第552位的蛋氨酸可被缬氨酸（V）或异亮氨酸（I）取代，生成 YV552DD或YI552DD，导致亚结构域的空间构型改变，从而妨碍了与3TC的结合。YIDD变异可单独存在；而YVDD则常伴有多聚酶B区第528位的亮氨酸（L）由蛋氨酸（M）取代。变异后的HBV对3TC的敏感性显著下降，与野毒株比较，降低程度轻者20－100倍，与野毒株比较，降低程度轻者20－100倍，重者可超过1万倍。
　　HBV发生变异后的临床意义不清楚。Lai等发现，变异株和野毒株可同时存在。当YMDD变异后，只有少数患者的血清HBVDNA重现，ALT也可回升，但均低于用药前水平，而且对组织学的改善并无影响。近来研究也证明，病毒发生变异后HBV的逆转录酶特性也随之改变，导致病毒的复制缺陷，使血清HBVDNA不能反跳到治疗前的水平。停用3TC后变异株很快消失，野毒株恢复。学者们指出，3TC长期效果取决于耐药毒株发生率及其致病性。

5.联合治疗问题
　　3TC远非治疗HBV感染的理想药物。除上述耐药现象外，主要因为3TC只能阻断肝细胞内HBV复制中的逆转录（RNADNA）过程，不仅对已整合入染色体HBVDNA毫无影响，对染色体外的游离基因模板即共价闭环DNA(cccDNA）也毫无作用，因而停药后肝炎可以复发。当前，随着抗病毒药物的不断增多，为了提高疗效，延迟或减少耐药毒株的产生，学者们又致力于3TC与其它核苷类药物或IFN－α联合治疗的研究。
　　Colledge等以体外实验证明，3TC联合喷昔洛韦可发挥相加甚至协同的抗HBV作用，但迄今尚无此种联合治疗的临床观察报道。以往用IFN－α治疗CHB的研究证明，治疗前血清HBVDNA水平低者反应率较高，因此推测先用3TC使血清病毒水平减低再联用IFN－α，疗效可能会高于单一药物的治疗。Heathcote等报告将226例CHB随机分为三组同时开始治疗：3TC组82例，每日口服100mg，连服52周；IFN－α组69例，每次10MU， 每周3次，连用16周；联合治疗组75例，服用3TC8周后再与IFN－α联用16周；所有患者均随访至64周。结果表明，第52周时，ALT持续正常者三组分别为40％、17％和25％；但第64周时ALT正常者中分别有71％、36％和22％肝炎复发。组织学改善者三组分别为38％、36％和28％。HBeAg血清转化率第52周时为18％、19％和29％，第64周时为20％、22％和25％，联合治疗组稍高于单一药物组，但无统计学意义。Multimer等对20例IFN－α治疗失败者以3TC联用IFN－α进行复治，疗程16周。结果发现此种疗法的耐受性很好，其副作用与单用IFN－α者无异，药物间也无拮抗作用。治疗期间HBVDNA产被清除，其中4例HBeAg/抗HBe血清转化，但停药后19例复发，仅1例抗HBe持续阳性 ，疗效令人失望。调整给药间隔时间并延长疗程是否会提高联合治疗效果，有待研究。
　　
　　综上所述，3TC作为逆转录酶的强抑制剂，在控制慢性HBV感染方面具有确切的近期疗效，且有良好的耐受性，是当前CHB抗病毒治疗的有效药物，鉴于3TC不能清除肝细胞内HBV复制的来源，长期用药又存在耐药问题，因此积极寻求更为有效的治疗药物和方法仍为当务之急。

摘于国外医学流行病学传染病学分册