拉米夫定无效或发生YMDD变异的肝硬化乙肝患者出现肝脏合并症的危险较高

　　意大利Marco等报告，拉米夫定可清除大多数肝硬化病人血中HBV DNA。一般在病毒学有效后出现临床改善，但在发生YMDD变异后大多消失。无效者和发生YMDD变异者，出现肝脏合并症（肝癌、肝衰竭、死亡）的危险较高。

　　研究者观察了43例持续服用拉米夫定（100～150 mg/日）的病人（男38例，女5例；7例感染野生型HBV，36例感染前C区变异的HBV；3例合并感染HDV）。所有病人在治疗开始时HBV DNA均为阳性（病毒载量中位数为1.3×106 拷贝/ml），并根据临床（18例）或组织学(25例)诊断为肝硬化（Child A级34例，B级7例，C级2例）。每月检测ALT，每3个月检查HBV DNA。治疗前进行超声检查和甲胎蛋白检测，以后每6个月复查1次。所有新病灶都进行B超引导下活检。

　　结果显示，平均疗程为24.3个月（12～48个月）。治疗12个月时，36例（83.7％）病人HBV DNA阴性，ALT正常。3例合并感染HDV的病人，HDV RNA持续阳性，ALT升高。在治疗12个月至36个月间，直接测序法在14例（32.5％）病人（12例有效，2例无效）发现不同位点有YMDD变异，其中11例病人在发生YMDD变异后出现ALT及HBV DNA复燃。

　　在治疗过程中，11例病人Child分级改善，23例病人无变化，9例病人恶化。12例（27.9％）病人发生肝脏相关不良事件，1例病人因非肝脏原因死亡。7例（16.2％）病人发展为肝癌(平均疗程为17.2个月时) ，其中3例为治疗无效者（3/7例，42.8％），4例为有效者（4/36例，11.1％，p=0.03)。4例有效者中的3例，在发生肝癌时存在YMDD变异。

　　3例病人出现腹水，4例病人死亡（2例因为肝癌，1例在YMDD变异后出现肝炎复燃，1例因严重丁型肝炎）。

　　周莉　斯崇文摘译 责任编辑 郑桂香

　　感染专刊