医生提示乙肝患者切勿联合用药

　　在临床工作中发现，多种抗乙型肝炎病毒(HBV)药物联合应用并不少见，医生中也存在着不同认识，按理说，各种抗病毒药物的作用于HBV的位点不同，假如一种抗病毒药作用于HBV的某一个位点，那么二种抗HBV药物就作用于二个位点，作用的位点越多，抗HBV作用就应当越强，道理好像很简单，犹如1+1>1一样，所以临床医生对抗HBV药物的联合应用的期望值一直很高，总想找到一种理想的联合用药方案，就像治疗艾滋病的“鸡尾酒疗法”一样，但是现实并不这样简单。

　　现有抗HBV药物有二大类：一是干扰素类，包括普通干扰素、聚乙二醇化干扰素(长效干扰素)；二是核苷类似物，包括拉米呋啶、阿得福韦和恩替卡韦。这五种抗HBV药物是全世界肝病专家所认可的。另外，我国还开发了苦参素。上述几种药物，除了普通干扰素外，其它抗HBV药物在国内的临床应用时间都不是很长，经验还不算丰富，特别是核苷类似物抗HBV的适宜疗程一直没有明确，“至少要应用1年”，但究竟要应用多长时间，国内外都没有共识。

　　联合用药的主要目的有三个，一是增加疗效，所用药物有协同作用；二是减少副作用；三是减少病毒耐药的出现。对上述抗HBV药物进行了不同的组合应用于临床，经过多年的探索、观察、研究，结果令人失望，并没有显示出联合用药的优势，不能明显提高疗效。国内外研究较多的是干扰素联合拉米呋啶，联用前景一度看好，有报告认为能提高疗效，但经过大样本、多中心、双盲对照研究，通过统计学处理，综合应答的差异并不明显。核苷类似物之间的联合应用(拉米呋啶+阿得福韦)，对HBeAg阴转、抗-HBe阳转、HBV DNA阴转与单用一种对照组比较也没有明显差异，不能加大对HBV的抑制力度。这样一来，人们对联合用药就采取了冷静的态度，认识提高了。国内肝病专家经过反复讨论，明确指出，不推荐拉米呋啶联合干扰素治疗乙肝，也不推荐拉米呋啶联合阿得福韦用于慢性乙型肝炎的初治和未发生拉米呋啶耐药变异的治疗，对其它联合用药，如干扰素+中草药、拉米呋啶+中草药、抗HBV药+胸腺肽α1等也持慎重态度。欧洲肝病学会和美国肝病学会也都不推荐没有意义的联用。有学者又开始研究“序贯疗法”，如先用拉米呋啶20周，再加用干扰素4周，最后再单用干扰素24周，治疗结束后，HBV DNA阴转率达到56%，HBeAg/抗-HBe转换率达到45%，效果不错；另一种序贯疗法是：先用聚乙二醇化干扰素8周，然后再加用拉米呋啶，二者联用24周，最后单用拉米呋啶28周，共用15个月，对HBeAg阳性乙肝取得了很好的疗效，病毒学应答率达到60%。但是，这种序贯疗法也还不太成熟，仍然需要有更多的验证，这种序贯疗法也没有得到专家们推荐。由于长效干扰素(peg IFN—α 2a)和恩替卡韦的相继被批准上市，其抗乙肝病毒效果均优于拉米呋啶和阿德福韦，治疗慢性乙肝又上了一个新台阶。

　　现在临床上的滥用联合的情况比较多，都缺乏严格地对照观察，可信度差。为了规范对慢性乙肝的治疗，医生和患者都不要滥用药物联合，抗HBV药物的价格都比较高，无意义联合用药则会浪费药源，增加病人的负担，同时也会增加药物的不良反应和HBV的耐药株出现。

　　●辽宁省锦州市传染病医院主任医师 王振坤