综述：乙肝患者妊娠前后抗病毒治疗策略

乙型肝炎一直是肝硬化、肝细胞癌和肝移植的首要诱因。妊娠期慢性乙肝的管理具有挑战性。尽管乙肝妈妈生的宝宝可以进行免疫预防，但是围产期HBV母婴传播仍然存在。最新的数据表明，高病毒血症妈妈孕晚期开始抗病毒治疗可以避免宝宝免疫预防的失败。可获得的药物安全性数据表明，拉米夫定，替比夫定和替诺福韦在怀孕期间使用通常是安全的。

为了尽量减少胎儿暴露于抗病毒药物，在怀孕期间的抗病毒治疗应限制在一组经选择的伴有肝硬化、高乙肝病毒载量，或有免疫预防失败史的患者。选择性剖宫产可减少HBV母婴传播的危险性。对于计划怀孕或怀孕早期的女性，妇产科医生、胃肠病学家和初级保健医生的沟通和随访是很重要的。

近期发表在《Front.Med》的一篇综述回顾总结妊娠前、妊娠中和妊娠后乙肝病毒感染的特点；增加母婴传播风险的因素；在怀孕期间抗病毒药物的安全性；在选定的病例中行剖腹产的潜在作用。本文节选其中计划妊娠前后的抗病毒治疗策略及抗病毒药物的安全性编译如下，以飨读者。

对于准备怀孕的女性，一般来说，适用图1和图2所示的诊治流程和规则。在免疫清除或免疫再活化期、表现为高病毒血症、转氨酶异常，和/或有组织学活动性疾病的患者，具有开始抗CHB抗病毒治疗的适应证（图1）。已知HBV复制存在于卵母细胞和病毒血症母亲的胚胎。高病毒血症女性在HBeAg消失（血清转换）后的HBV-DNA复制水平往往降低。因此，在受孕前考虑在有限时间内进行干扰素治疗以达到HBeAg消失的目的是值得的。

图1. 慢性活动性HBV合并妊娠患者的抗病毒治疗

干扰素具有潜在致堕胎的可能。进行干扰素治疗的患者应尽量采用避孕措施防止意外怀孕，直至干扰素治疗停止之后6个月。另一种方法是在受孕前采取B类抗病毒治疗来抑制HBV复制，如果没有晚期产妇疾病或肝炎发作的证据，在怀孕期间考虑停止服药。处于CHB免疫清除或再活化阶段的孕妇可以在产后重新进行抗病毒治疗，除非在妊娠末三个月有必要使用抗病毒药物来预防MTCT。

图2. 慢性非活动性HBV合并妊娠患者的抗病毒治疗

CHB免疫耐受期或非活性期（低复制）的患者，可以不经处理进行监控，直到妊娠末三个月（图2）。如果28周时病毒负荷大于10^{6拷贝/ml；有免疫预防失败的产子病史；或产妇有早产史，应该在妊娠末三个月开始时进行抗病毒治疗。对于这样的患者，TDF单一疗法是首选用药。如果没有TDF，LdT 或LAM也是可以接受的选择。如果不需要哺乳或正计划进行哺乳，可以在产后4周停止抗病毒治疗（图1和2）。治疗中断3个月内应密切监测产妇转氨酶和HBV DNA水平。肝炎发作患者应持续随访并评估治疗需要。}

CHB和肝硬化产妇存在孕期和围生期并发症包括胎儿死亡和孕妇肝功能失代偿的高风险，了解这一点是很重要的。一般情况下，所有CHB和肝硬化患者应进行抗病毒治疗，不论其病毒载量或转氨酶水平。肝硬化产妇的抗病毒治疗，推荐在整个孕期持续进行，以减少因病毒发作引起肝代偿失调的风险。对于急性乙型肝炎发作（ALT> 10倍正常上限或5倍基准值）、有或无肝功能失代偿的孕妇，TDF是在整个妊娠使用的首选药物。抗病毒治疗未控暴露的潜在安全问题不应妨碍进行抗病毒治疗，抗病毒治疗对于产妇和胎儿可能是救命的。

表1为FDA关于抗HBV药物的妊娠风险种类说明：