肝功能异常的妈妈能不能喂奶？

乙肝妈妈喂奶的纠结肝功能异常的妈妈能不能喂奶？

　　上个月底的一个周四，我的诊室里来了一位刚刚生完宝宝不久的乙肝妈妈。她坐在我的诊室里第一句话就是：“蔡大夫，你看看我还能不能给宝宝喂奶了？我现在非常纠结。”
　　我详细地问了她的病史：她生育前和怀孕期间的肝功能都正常，HBV DNA也只有10的3次方。所以，她不仅顺利地生下孩子，而且还和其他妈妈一样幸福地用自己的乳汁哺育着宝宝。可是，产后42天检查时，她的转氨酶却明显升高到90单位，乙肝病毒也开始疯狂复制，HBV DNA突然升高到10的6次方。她开始纠结了：我的HBV DNA那么高，我还能继续喂奶吗？会不会把乙肝传染给宝宝呢？这是她首先想到的。她在网上查了半天，看到大家都说宝宝注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗后，乙肝妈妈可以喂奶。这使她放心了许多。可她又想：我是不是需要治疗了呢？这个想法刚一出现在她的脑海里，一个否定的声音又出来了：如果吃上抗病毒药物，是不是更不能喂奶了呢？喂奶期间服药对孩子会不会有害呢？她决定暂时不用抗病毒药物治疗，继续给宝宝喂奶。于是，她坚持着继续用自己的乳汁哺育着心爱的宝宝。1个月过去了，她到医院复查，结果使她大吃一惊：她的转氨酶比一个月前又升高了一倍多。她害怕了，于是来到我的诊室咨询：肝功能异常给孩子喂奶好不好？HBV DNA高时喂奶会不会把乙肝传播给宝宝？如果服用了抗病毒药还能不能继续喂奶？

　　我早就了解乙肝妈妈喂奶的纠结，也有许多妈妈来信问我，甚至有许多网民要求我在博客中把这个问题详细科普一下。可是我一直没有写。这是因为对于这个问题我也很纠结，我很理解乙肝妈妈希望喂奶的心情，但有时有许多因素会影响到乙肝妈妈喂奶，其中还有许多连医生也无法确定，甚至有争议的问题。可是这位乙肝妈妈遇到的问题太全面了，几乎包括以前所有乙肝妈妈的纠结。所以我决定，借这个乙肝妈妈的例子，说一说乙肝妈妈喂奶的纠结和其中的一些医学问题。今天我首先要说的是：肝功能异常的妈妈能不能喂奶？

　　当这位妈妈问我这个问题时，我反问她：“你为什么要给孩子喂奶呢？”还没等她回答，我继续说道：“你是不是认为母乳营养更好，希望能给孩子最好、最优质的奶吃呢？”她的回答是肯定的。

　　我继续问她：“那么，你现在的奶水质量好吗？”她疑惑地看着我，没有回答。

　　我说：“肝脏是制造蛋白的场所，人体的蛋白质，包括你奶水中的蛋白质都是在肝脏合成的。如果你得了肝炎，肝功能异常，合成蛋白质的能力减弱，这样的奶水质量可能也会下降，甚至不如牛奶。所以，你给宝宝喂奶，并没有像你想象的那样，为他提供了最好、最优质的奶。”

　　这位妈妈点了点头。我又说：“最重要的是你的肝功能异常了，合成蛋白质的能力减弱，而肝细胞修复又需要补充一定的蛋白质，可你坚持喂奶，你体内的蛋白质会大量地从奶水里丢失，这就不利于肝病的恢复。由于你白天、黑夜坚持给宝宝喂奶，你肯定很劳累，得不到很好的休息，这也不利于肝病的恢复。所以，你的肝功能越来越不好。因此，肝功能异常的乙肝妈妈，医生往往不建议母乳喂养。”

　　“原来是这样!”乙肝妈妈听得连连点头。接着她又问了我下一个问题：“我的HBV DNA一下子升得那么高，可我一直不知道，因为我以前的HBV DNA不太高。我在这种情况下已经给孩子喂了那么多天的奶，会不会害了孩子，把孩子传染上乙肝呀!”

　　这个问题我是如何回答的呢？明天我又要出门诊了，今天就先写到这时，请大家过两天再到我博客来看看。

　　上篇说到那位乙肝妈妈产后HBV DNA明显升高，而她自己并不知道，给孩子喂了奶，因此非常担心这样喂奶会把乙肝传染给孩子。那么，我是怎样回答的呢？这个问题我只是简单地回答了一句：“别担心，一般不会的。”可实际上，这个问题确实非常另人纠结，要说清楚很难。

　　母乳喂养对婴儿成长十分重要，与非母乳喂养的婴儿相比，母乳喂养的婴儿发育较好，发病较少。所以，世界卫生组织多次强调，尽可能用母乳喂养。但是，大家可以看一看世界卫生组织的网站中对乙肝传播途径的描述[1]：乙型肝炎的传播途径与艾滋病相同，且比艾滋病传染性强。儿童由于免疫系统未发育健全，可能通过与已被感染家人间的相互接触所导致感染。艾滋病母亲喂奶可增加艾滋病母婴传播的风险，因此人工喂养是最安全的喂养方式[2]。乙肝妈妈母乳喂养增加了儿童密切接触传染源的机会，且有可能较快地消耗儿童体内的抗HBs，那么，乙型肝炎会不会通过喂奶而导致婴儿感染呢？

　　有医生调查了北京市、甘肃省和浙江省宁波市1997-2005年共719例母婴传播感染的儿童，对他们感染HBV的相关因素在单因素的基础上进行多因素非条件Logistic回归分析发现母乳喂养仍是其危险因素之一[3]。但近来复旦大学公共卫生安全教育部重点实验室郑英杰副教授研究者对在全世界公开发表的32项研究进行了系统综合分析，结果表明，乙肝母亲所分娩的5650例婴儿在接受常规乙肝疫苗免疫接种后，有244例（4.32%）会出现乙肝病毒（HBV）感染；其中，母乳喂养的2717名婴儿，发生HBV感染者114例（4.2%），进行人工喂养的2933名婴儿，发生HBV感染者130例（4.4%）。提示，母乳喂养与人工喂养的婴儿发生HBV感染的比例相当；无论母亲为HBeAg阳性或阴性，母乳喂养和人工喂养的婴儿发生HBV感染的概率相似[4]。

　　人民医院庄辉院士认为，乙肝妈妈喂奶的主要依据是：①WHO报告，无证据表明，HBsAg携带者母亲母乳喂养婴儿会增加HBV母婴传播危险；②英国对126名受试者研究显示，与非母乳喂养的婴儿比较，HBsAg阳性母亲哺乳的婴儿HBV感染危险并未增加；③美国疾病预防与控制中心报告，即使在乙肝疫苗问世前，也未报告哺乳可传播HBV，母乳喂养不需要延迟至乙肝疫苗全程免疫后；④美国、意大利、我国台湾和香港6项有对照的研究表明，慢性HBV感染母亲哺乳和人工喂养的两组婴儿HBV感染率无差异，说明慢性HBV感染母亲给婴儿哺乳是安全的[5]。因此，我国的《慢性乙型肝炎乙型肝炎防治指南》中指出：新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳[6]。

　　那么，HBV DNA高复制的母亲喂奶会不会比低复制的母亲传播乙肝的风险大些呢？如果这样的母亲乳状皲裂、渗血，而孩子又有皮肤或黏膜的破损，会不会有风险呢？这么细致的研究目前还没有。因此，许多妇产科医生对此仍顾虑重重。

　　我个人认为，母亲的HBV DNA非常高，大于10的7次方，母亲乳头皲裂、渗血，新生儿乙肝免疫球蛋白被动免疫消失，而乙肝疫苗免疫失败或抗体产生较晚的孩子，可能还是存在着一定的风险，只不过风险不是太大。所以，我只能回答她：“别担心，一般不会的。”特殊情况会不会有，我也说不好。

　　这位乙肝母亲的问题并没有到此结束。她的转氨酶明显升高，病毒复制活跃，按照我国的《慢性乙型肝炎防治指南》，她应该进行抗病毒治疗。但是，她非常想和其他妈妈一样用母乳哺育自己的孩子，如果抗病毒治疗有了效果，她的转氨酶恢复正常，她能不能继续喂奶呢？今天已经写了很多，时间也太晚了，请大家过几天再看我的博客。

参考文献

[1] WHO. Hepatitis B. 2011-4-12. http://www.who.int/immunization/topics/hepatitis_b/en/.

[2] 中华医学会感染病学分会艾滋病学组制订. 艾滋病诊疗指南. 中华传染病杂志. 2006. 24(2): 133-144.

[3] 王富珍, 郑徽, 陈园生等. 接种重组乙型肝炎疫苗(酵母)阻断乙型肝炎病毒母婴传播的影响因素分析. 中国计划免疫. 2007. 13(4): 298-302.

[4] Zheng Y, Lu Y, Ye Q, et al. Should chronic hepatitis B mothers breastfeed? a meta analysis. BMC Public Health. 2011. 11: 502.

[5] 庄辉. 感染HBV母亲给婴儿哺乳是安全的. 中国医学论坛报. A2版 ,2011.

[6] 中华医学会肝病学分会, 中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎险防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志. 2011. 27(1): 1-16.