阻断HBV母婴传播的基本策略及注意问题

　　当今阻断HBV母婴传播的基本策略及注意问题

　　宁波大学医学院附属医院教授 王德扬

　　在我国的HBV感染中，母婴传播曾是最重要的传染途径，随着乙肝疫苗计划免疫的开展，特别是对HBsAg阳性母亲的新生儿实施乙肝疫苗联合乙肝免疫球蛋白的策略，母婴传播已大为减少。但由于现有育龄妇女中HBsAg阳性率还较高，特别是联合免疫的应用尚不够普遍，因而母婴传播仍是HBV感染的重要途径。加强对母婴传播的阻断也依然是预防控制乙肝的重要环节。对此，目前医学界高度重视，有的医院设立了专科门诊或病房，加强母婴传播阻断的落实；也有的学会成立专门学组，研究探索提高阻断率的新方案。专业报刊和大众传媒更严不断有这方面的报道和文章。但发现我们医学界在向公众宣传母婴传播及阻断措施说法不一，具体实施也不一致，有的甚至忽视了基本策略，而侧重于一些不成熟或旡效的预防，贻误了有效预防，造成了不良后果，甚或引发医疗纠份。最近，作者在学习和宣传贯彻我国《慢性乙型肝炎防治指南》（简称指南）2010年更新版（下简称乙肝新版指南）过程中，注意到近期在某些报刋和网站上关于母婴传播的文章，深感有必要把这个问题提出来加以认真讨论，首先在医学界对当今我国阻断HBV母婴传播的基本策略取得共识，进而通过科普宣传和基层医务人员继续医学教学推广实施，既保证有效预防的全面落实，又避免无效预防的浪费。

　　今年6月26日正式公布的《中国医师宣言》指出：“持续追踪现代医学进展，不断更新医学知识和理念，努力提高医疗质量。保证医学知识的科学性和医疗技术应用的合理性，反对伪科学，积极向社会传播正确的健康知识”。原卫生部副部长、中华预防医学会会长、中国工程院院士王陇德教授也曾强调说：“科普应该是在“科学”的基础上普及知识，如果没有足够的循证医学依据，那么，所谓的“健康教育”就是伪科学，必须坚决予以反对。”

　　对当今我国如何正确有效阻断HBV母婴传播？早在2005年底发布的《慢性乙型肝炎防治指南》已有明确阐述，强调“接种乙型肝炎疫苗是预防HBV 感染的最有效方法”；指出“单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为87.8%。”“HBsAg 阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h 内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，最好在出生后12 h 内，剂量应≥100 IU ，同时在不同部位接种10 μg 重组酵母或20μg (CHO) 乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。也可在出生后12 h 内先注射1 针HBIG，1 个月后再注射第2 针HBIG，并同时在不同部位接种一针10 μg 重组酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗，间隔1 和6 个月分别接种第2 和第3 针乙型肝炎疫苗 (各10 μg 重组酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗)。后者不如前者方便，但其保护率高于前者。” 这是基于循证医学作出的科学预防方案，而且经过这几年来实践证明是卓有成效的，是非常可靠的。因此，2010年乙肝新版指南重申上述乙肝疫亩联合乙肝免疫球蛋白的联合免疫作为预防控制母婴传播的基本策略。所以，至少在当今，这是唯一正确的基本策略。全面贯彻落实上述联合免疫策略，是阻断HBV母婴传播的关键，也是进一步预防控制乙肝的重要环节。在2006年的调查中，我国1～59岁一般人群乙肝表面抗原（HBsAg）携带率已经降低到7.18%， 在5岁以下儿童中，更是降低到0.96%。我国已由乙型肝炎病毒（HBV)感染高流行区进入到中流行区。根据新数据推算，我国现有慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙肝患者约2000万例。 这与我国预防HBV感染措施得力密切相关，其中阻断母婴传播基本策略的实施发挥了关键作用。

　　如何进一步提高母婴传播的阻断率，特别是预防宫内传播，医学界已进行了一些探索，并正在继续深入研究。值得注意的有以下几个问题：

　　第一，是对HBsAg阳性妇女妊娠后期7、8、9三个月各注射1针乙肝球蛋白，认为可减少母婴传播。此法在未经循证医学证实有效的情况下已推行多年，至今还见于诸多科普文章。浪费了大量医疗资源，使得本已较紧缺的乙肝免疫球蛋白，更不能满足需要实施联合免疫新生儿的应甪。其实对这一方法早在2005年底，我国首部慢性乙型肝炎防治指南发布时，已有权威人士呼吁对这种无效的做法予以干预。据认为《指南》未将此法列入的原因有三：一是世界卫生组织和我国卫生部建议的乙肝免疫策略均无此法；二是目前HBIG临床应用效果只是“理论推断”，并无临床经验。HBIG的使用说明书中也没有阻断乙肝病毒宫内传播的作用和适应范围；三是从临床应用效果上看，给孕妇注射HBIG，根本不能阻断HBsAg阳性的孕妇将HBV传给婴儿。既然这种方法已被否定，就不应再继续冒目推荐。

　　第二，是近年来有一些报道，妊娠终末期HBsAg阳性、病毒水平高的妊娠女性，采用拉米夫定联合HBIg和乙肝疫苗被动和主动免疫，可降低宫内和围产期HBV的感染；最近又有报道，采用替比夫定作为妊娠末期的预防服药以降低母婴传播的感染率。从初步结果来看，安全性方面似无多大问题，但是否能进一步明显提高母婴传播、尤其宫内传播的阻断率，尚缺乏循证医学证据。所以我国乙肝新版指南尚未推荐其在妊娠后期预防性使用。母婴传播包括产前、产时和产后，而最主要在分娩过程中的感染，只要贯彻好上述联合免疫策略，应当说足以能有效预防产时和产后感染，再加用对妊娠末期的抗病毒预防从理论上讲并无实际意义。而产前的宫内感染，总体上概率不高（不超过5％），原因又很复杂，如果是精子或卵子含有乙肝病毒，或是妊娠早期、中期因某些因素致胎盘屏障受损而感染，仅在妊娠末期抗病毒药物预防应用都会难以奏效。由此可见，上述抗病毒药预防应用的价值尚需评估，至少在目前不宜轻易推荐。值得注意的是，我们还看到有个别报道强调抗病毒治疗是阻断母婴传播感染乙肝病毒的关键，指出“如感染有乙肝病毒的夫妇在计划妊娠前一定要进行抗病毒治疗。”这种观点和做法显然不妥，会误导基层医务工作者和群众。这是因为抗病毒治疗仅适合于乙肝病毒感染者中属于少数的乙肝患者，对这些有适应证的患者来说确实非常重要，并最好使用可能实现有限疗程的药物，在达到病毒抑制、病情控制的情况下妊娠，对孕妇及阻断母婴传播都有好处；而感染者中的多数是携带者来说，现有抗病毐药并不适合，国内外乙肝防治指南都没有予以推荐，冒目滥用，利少弊多。这个向题务必引起产科和肝科专业人员的注意，避免过度预防或过度治疗。

　　第三，是其他几个有争议又易误解的问题。一是关于剖腹产在阻断HBV母婴传播中的争议。从有限资料看，我们产科界对此看法很不一致，例如最近就有一位公共卫生界颇具权威的产科专家积极“提倡给乙肝病毒阳性的妊娠妇女实施剖宫产“，理由是”自然生产过程中，胎儿经过产道传染乙肝病毒的风险很大，应尽量避免。”如果光从受病毒暴露去考虑感染风险，剖腹产因为产程短，婴儿皮肤粘膜受损机会少，感染威胁相应也少。但是它肯定不能替代新生儿的联合免疫，而实施联合免疫，特别是产后即刻注射足量HBIG的，即使有病毒暴露，也足以抵御感染。所以从这个意义上讲就显得不重要了。如果再考虑到手术的风险及对机体的损伤，以及所花的费用，特别是自然分娩对孩子的好处，这样综合分析可能还是利少弊多。所以是否行剖腹产还以产科分娩选择指征来决定，不必过分强调或动员作为阻断母婴传播的必要措施。二是关于HBsAg阳性母亲是否可给孩子用母乳的问题。这实际上早已有结沦和解决了的问题。因为一方面乳汁中HBV的含量很少，又不经消化道传播；另一方面又有主动、被动联合免疫双重防御，因哺乳而致婴儿感染HBV的可能性已不存在。所以在2005年版我国指南即已明确指出“新生儿在出生12 h 内注射HBIG 和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg 阳性母亲的哺乳”。但是从网上看到的或是一些科普宣传中，众多专家还是不断劝说HBsAg阳性母亲放弃母乳喂养，临床上也屡见已有联合免疫保护的孩子失去了接受母乳的机会，深感遗憾和可惜。直至去年底发布的乙肝新版指南再次重申上述肯定性结论后，还有人坚持认为“通过母乳喂养传播乙肝病毒的可能性肯定存在，为慎重起见，建议还是以人工喂养为宜”。这种表述实在有些轻率。我国2个版本乙肝防治指南这样明确的阐述，既有充分证据，又代表了我国主流专家的共识，应该是我们贯彻实施和科普宣传中的主要准则。我们在学术讨论中倡导学术争鸣，充分发表个人己见；但在面对病人和公众，必须“保证医学知识的科学性和医疗技术应用的合理性，反对伪科学，积极向社会传播正确的健康知识。”（2011-7-2）