不容忽视:乙型肝炎的性传播途径

四川大学华西医院感染病中心 赵连三

第6版《传染病学》(人民卫生出版社出版)上这样描述乙型肝炎的传播途径:“人类因含乙肝病毒(HBV)体液或血液经破损的皮肤和黏膜进入机体而获得感染”,“现已证实感染者的唾液、汗液、精液、阴道分泌物、乳汁等体液可含有HBV”。

关于乙型肝炎的传播途径,我国许多研究着重于阻断HBV母婴传播,但临床医生还常常遇到HBV感染者生殖健康的问题。本期特邀四川大学华西医院感染性疾病中心的赵连三教授就此问题撰稿,旨在呼吁医务工作者了解相关知识,以更好地阻断乙型肝炎的各种传播途径。

赵连三,四川大学华西医院教授,博士研究生导师,长期从事病毒性肝炎的基础与临床研究,其“乙肝病毒感染经精子传播的可能性研究”等成果多次获得省、部级科技进步奖。现任中国感染科医师协会副会长、中华医学会感染病分会常委。临床擅长各类慢性肝病的诊断治疗和乙肝病毒感染者的婚育保健指导。

必须重视的一种传播途径

在欧美国家,HBV感染以成年人较为常见,性行为是主要的传播途径。据美国几项研究结果,约半数的HBV感染者是通过性传播感染的。世界卫生组织(WHO)早已将乙型肝炎列入性传播疾病(STD)的范畴,但是在我国,HBV感染的性传播途径一直未受到足够的重视。

我国一般人群的HBV感染率为57.6%,HBV携带率为9.75%,属于HBV感染的高、中度流行区。在上个世纪90年代之前,不规范的采血、输血、应用不合格的血制品及不安全注射等医源性传播,曾是导致我国乙型肝炎流行的主要原因。近10多年来,我国逐步加强献血管理,推行使用一次性注射器,实施新生儿乙型肝炎计划免疫等,这些措施对控制HBV流行起到了重要作用。

然而,近年来,乙型肝炎发病报告病例数始终居于法定传染病的前列,原因应该包括许多方面,其中之一是流行病学特征的改变,性传播正在成为我国HBV感染的重要途径之一,而我们防治工作的思路和策略却未完全跟上。

我国原有HBV感染者的人口基数很大,由于上个世纪90年代以前尚未推行新生儿乙型肝炎疫苗计划免疫,通过垂直传播途径大量新生儿被感染,从而形成了目前我国HBV慢性感染人群广泛分布于各个年龄层的局面。在推行新生儿乙肝疫苗计划免疫之前感染HBV的新生儿,现已为青壮年,大部分陆续进入婚育期,再加上当前人口的大规模流动以及生活观念的改变,非婚性行为、多伴侣性行为的发生率不断上升,这些都成为HBV感染性传播的社会生物学因素。

乙型肝炎的性传播机制

HBV可经由皮肤黏膜的破损处入侵宿主体内。由于性行为的固有特点,常常导致性行为接触部位的黏膜或皮肤发生微小创口,而这种微小的创口并不一定肉眼可见或被当事人感知,却已构成了病毒出入的“门户”。同时,在病毒传播过程中,HBV并非仅仅来自微创部位的血液,HBV感染者的生殖道排液(女性的阴道分泌物或男性的精液)均有可能携带病毒。

我们实验室的一项研究采用聚合酶链反应(PCR)技术对HBV慢性感染者的血液和生殖道排液进行了HBV DNA检测。结果表明,在30例育龄期妇女中,26例(86.67%)的血清HBV DNA>104 copies/ml,其阴道分泌物中HBV DNA>1×103 copies/ml。另外4例患者的血清HBV DNA水平为103 copies/ml或104 copies/ml,在其阴道分泌物中未检出HBV DNA(<1×103 copies/ml)。这提示,女性HBV慢性感染者的阴道分泌物传染性与其血液的传染性密切相关,即血液中HBV处于高复制水平的患者,其阴道分泌物具有传染性。这为女性HBV感染者生殖健康的监测和管理,提供了一个可行的参考指标。

男性HBV慢性感染者精液的传染性则有所不同。笔者的另一项研究是取37例青年男性HBV感染者的精液,将其分离为精浆和洗涤后的精子,分别进行HBV DNA水平检测。结果显示,35例患者的精浆HBV DNA呈阳性(HBV DNA≥1×103 copies/ml),HBV DNA水平范围为103 copies/ml~104 copies/ml,检出率为94.6%(35/37例)。然而,在这37例感染者中, 6例感染者血清HBV DNA均低于103 copies/ml,但其精浆HBV DNA呈阳性。另外2例与之相反,其血清HBV DNA水平高达107 copies/ml,但精浆的HBV DNA水平均低于103 copies/ml。对血清与精浆的HBV DNA均阳性的29例患者的标本进行直线相关分析,结果显示,血清与精浆的HBV DNA水平未见相关性。由此可见,难以找到一个可操作的参考指标,用以监测和管理男性HBV感染者的生殖健康。

由于两性解剖生理学的不同,女性更易在性行为过程中感染HBV。男性阴茎主要由皮肤覆盖,女性生殖道不仅表面积远大于男性,且大部分为黏膜所覆盖,且生殖道慢性炎性又是妇女常见病。有学者对HBV慢性感染者的配偶进行追踪分析,所有配偶入组时血清HBV标志物均为阴性,且未接种乙型肝炎疫苗,随访期间发生性行为时不使用避孕套防护。当婚后第1、3、5年时进行检测,受访的100名配偶的HBsAg(+)检出率分别为20%、31%和42%。其中,女性配偶被感染率明显高于男性配偶(婚后第1、3、5年时分别为30%对10%、44%对18%和58%对26%)。

此外,在导致HBV感染的性传播途径中,肛交是性传播的高风险行为。这一情况与人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的流行病学特征相似。这是因为肛管的解剖结构并不具有进行性行为的功能,其弹性远不及阴道,直肠黏膜的柱状上皮远比阴道的复层鳞状上皮脆弱,因此极易损伤。研究表明,男性同性恋的HBV传播与性行为密切相关,40%~70%的同性恋者存在HBV感染。据调查,目前我国约有1800万男同性恋者,而应特别注意的是,肛交行为并非仅限于男性同性恋人群。

防控现状与预防措施

实施婚前检查是阻断HBV传播的有效干预措施。如果配偶一方为慢性HBV感染者,另一方易感者应接种乙型肝炎疫苗,并杜绝多伴侣性行为。此外,性行为时佩戴避孕套可降低通过性传播途径将疾病传染给对方或被对方传染的危险。

然而,在社会实践中,上述措施的推行情况并不理想。在我国,目前婚前体检率低,而且由于社会转型带来的性观念变化,有高风险性行为(例如一夜情、多性伴关系等)的人群趋于增加,而科学预防乙型肝炎的卫生知识尚未普及。

即使在美国这样的卫生保健事业比较发达的国家,这种情况也不容乐观。有人曾经做过一项调查,在1155名18~35岁的美国成年人中,有近90%的被调查者说他们的医生从来没有建议他们接种乙型肝炎疫苗,仅约一半的被调查者知道乙型肝炎可以通过性行为传播。

性行为可涉及多种方式的身体接触和体液交换。HBV不仅存在于感染者的阴道分泌物或精液内,还可存在于唾液中。有学者做过这样一项动物实验,将含HBV的精液注入动物阴道,或用HBsAg携带者的唾液对长臂猿进行皮下注射,均可使实验动物受到实验性感染。因此,佩戴避孕套并不能确保阻断所有性行为中HBV的传播。调查还显示,在性生活频繁的单身男女中,近1/4的人在进行阴道性交时不使用避孕套,而在进行口交时从不采取任何防护措施者则达71%。虽然也有所谓的“口交专用安全套”,但由于使用不便,很少被性行为者接受。

目前,新生儿的乙型肝炎疫苗接种率大大提高,而成人接种率却仍然很低,约为30%。虽然人们对性交时佩戴避孕套来预防艾滋病已有较多认识,但对其用来预防乙型肝炎则了解不多。这都不利于阻断乙型肝炎的性传播途径。

因此,在我国积极推行乙型肝炎疫苗全民接种,不失为一项有效可行的干预措施。

小 结

√ 性传播正在成为我国HBV感染的重要途径之一,而我们防治工作的思路和策略却未完全跟上;

√ 在病毒传播过程中,HBV并非仅仅来自微创中的血液,HBV感染者的生殖道排液(阴道分泌物或精液)均有可能携带病毒,因此HBV可以通过性行为传播;

√ 在我国积极推行乙型肝炎疫苗全民接种,可能是最为有效、可行的干预措施。

责任编辑 许倩