“二对半”查不出所有的乙肝

预防肝炎要做到及时注射疫苗和定期检查。图为医务人员为外来务工人员子弟学校学生免费接种肝炎疫苗。 　

医学指导：

中山大学附属第二医院感染科 张立伐主任

中山大学附属第二医院肝胆医院 刘超主任 　

乙肝抗原、抗体均显示阴性也可能是乙型肝炎！专家表示，临床已经发现越来越多此类患者，他们建议体检增加检测HBVDNA，这已经成为国际上衡量乙肝病毒的新指标，它可直接查出“慢性隐匿性乙肝”患者。

“医生，我的乙肝抗原都是阴性，只有一个乙肝核心抗体是阳性，我的肝脏健康吗？”张小姐在中山大学附属第二医院肝胆医院的诊室里刚坐下就发问。

误区一：无论何种乙肝抗体都有抵抗力，能保护肝脏健康。

正确观点：只有表面抗体（HBsAb或抗HBs）是有用的保护性抗体。

张立伐表示，就张小姐检查结果“二对半”仅c抗体和e抗体阳性来看，有两种可能，一是说明患者以往有过感染，现处于恢复期，或已痊愈多年，只是表面抗体效价低而暂时测不出来，可注射乙肝疫苗激发保护性抗体的产生，第二种可能是现正感染乙肝病毒，只是病毒的量极微，测不到。如需确诊，要检测HBVDNA和肝功能，综合各方面的检验结果方可得出。

张立伐介绍，肝炎抗体有些是有用的保护性抗体，如表面抗体（HBsAb），有些是无用的非保护性抗体，如c抗体和e抗体，它们的存在只是说明患者以往有过感染或现正感染乙肝病毒。e抗体（HBeAb或抗HBe）往往是在乙肝病毒低水平复制或痊愈后持续产生。而核心抗体（HBcAb或抗HBc）则是免疫系统产生的另一种球蛋白，提示以往或正在感染乙肝病毒。通常，由于乙肝疫苗只含有表面抗原这一种蛋白质，因此只会激发相对应的表面抗体（保护性抗体）的产生。注射了乙肝疫苗以后要么不产生抗体，要么产生表面抗体（HBsAb），而不会激发e抗体和核心抗体的产生，这两种抗体只来自于以往感染过或现正感染了乙肝病毒。

误区二：只有“大三阳”和“小三阳”是乙肝。

正确观点：“大三阳”和“小三阳”对乙肝的划分不科学。

张立伐说，大众认为乙肝只有“大三阳”和“小三阳”两种的想法很大程度上与现在一些不良的乙肝治疗广告有关，里面仿佛把治疗乙肝说成是治疗“大三阳”和“小三阳”，所以使大家产生误解。

“其实医学上对于乙肝临床上只大体划分为急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎及肝炎肝硬化。其中，慢性乙型肝炎临床诊断分轻、中、重三度，乙型肝炎肝硬化分为代偿和失代偿两类。”他说，许多医生也习惯将慢性乙型肝炎分为HBeAg阳性和HBeAg阴性两类，以区别病毒复制的高低和传染性的强弱，HBeAg阳性者病毒复制高、传染性强。许多肝功能正常的感染者（表面抗原阳性）不能称为乙肝患者，只能称其为携带者，这些携带者可以是HBeAg阳性（俗称“大三阳”，传染性强）也可是HBeAg阴性（传染性少）。有相当部分的患者还可表现为隐匿性慢性乙型肝炎。

专家指出，隐匿性慢性乙型肝炎是指那些临床症状及肝功能损害轻或无的患者，他们甚至病毒复制的指标也不太高，很易被患者甚至非专科的医生忽视，待到发现时多数已是肝硬化或肝癌，失去了宝贵的早期治疗时机，所以对于肝炎患者的定期监测很重要，有些患者甚至需要做肝穿刺病理检查才能明晰病情。医生在治病时不能只注意护肝降酶治疗，还应注意病毒复制水平及肝纤维化方面的检查。

　　误区三：乙肝病毒会长期直接毒害肝脏引起肝硬化和肝癌。

正确观点：肝硬化和肝癌的始动因素是因乙肝病毒的持续复制引起。

张立伐笑称有不少市民根据常识会想当然地认为肝硬化和肝癌是由于乙肝病毒长期直接毒害的，其实，乙肝病毒本身并不直接引起肝脏损伤。肝细胞的破坏实际上是机体对病毒的免疫应答所造成。由于乙肝病毒持续地复制，刺激机体产生持续的免疫应答从而造成更多的肝细胞破坏，随着病情的发展，时间的推移，正常的肝组织还会被纤维化的瘢痕组织所替代，当纤维化非常严重并广泛存在时，就会出现肝硬化。所以，阻断乙肝病毒的持续复制是防止肝炎向肝癌和肝硬化发展的根本。

肝炎病毒发生变异 e抗体不再是治疗指标

刘超指出，以往的医学认为乙肝患者通过抗病毒性治疗，使得乙肝病毒指标转阴，出现e抗体（亦称为血清转换）就是最好的治疗效果。“但最近的临床医学又发现有的患者反复用药治疗，或未经特殊治疗，也出现了乙肝病毒指标的转阴，而他们的症状、体征却不断加重，出现疲乏劳累，面色萎黄、肝功能损害加剧，凝血机制恶化等。”这是因为乙肝病毒在患者体内发生变异，即使指标转阴，e抗体出现，病毒仍在继续“秘密”复制。病毒变异导致转阴把医生和患者都骗了。但若这时通过检测HBVDNA，则可发现病毒是否仍在“秘密”活动。

HBVDNA定量检测——衡量乙肝病毒新指标

刘超表示，根据外科临床观察，部分原因不明的肝癌是由“慢性隐匿性乙肝”转变而来的。

5项结果全部阴性也不可靠

“慢性隐匿性乙肝”的隐匿性不但表现在如疲倦、消瘦、发黄等病症不明显，重要的是在乙肝血液“二对半”检查的结果中也表现不明显。有的患者在检测血清“二对半”时，发现表面抗原（HbsAg）阴性，仅表面抗体（抗-HBs）、核心抗体（抗-HBc）和（或）e抗体（抗-HBe）阳性；甚至有的患者5项结果（包括2项抗原和3项抗体）全部阴性，但HBVDNA结果阳性,转氨酶高。所以现在确诊慢性乙肝不但需要依据乙肝血液“二对半”的检查结果，更需要HBVDNA的检测结果。

刘超解释，“二对半”是常用的乙肝病毒血清标志的俗称，通过“二对半”检测可以间接了解乙肝病毒的存在和复制的情况，但是它们无法精确反映病毒数量和病情的变化。而检测HBVDNA则是通过检测病毒的核酸直接准确地检测乙肝病毒的活动。

测HBVDNA确诊病毒有无复制

HBVDNA称为乙肝病毒脱氧核糖核酸。病毒从结构上分为两类，一类是核糖核酸病毒，另一类是脱氧核糖核酸病毒，乙肝病毒属于后者。核酸是病毒的核心部分，没有核酸，病毒就不能复制。因此，检测HBVDNA是判断乙肝病毒有无复制的“金指标”。乙肝血液“二对半”的检查依然是辅助诊断乙肝的常规方法，特别对急性乙肝的发现有重要作用，只是该方法对检测慢性乙肝表现得越来越不“灵敏”，特别是在乙肝病毒发生了变异以后，需要进行HBVDNA检测才能确诊。（涂端玉 杨文）