肝活检的临床应用

　　　　整理者：第二军医大学附属长海医院感染科 李成忠

　　近年来，由于基础医学、影象学、临床研究以及内外科治疗（包括器官移植）的进展，使得人们对于肝脏疾病的认识愈来愈深入。其中，肝脏病理学起到了举足轻重的作用。肝脏病理学是人们认识肝脏疾病的基石，人们认识肝脏疾病的概念和分类也基于形态学的特征。迄今为止，经皮肝活检仍被视为临床肝脏病学最重要的创伤性检查手段，对所获标本显微镜下特征的描述是对病人所发生病理过程的最直接的观察。

　　 一、成年病人肝活检的临床应用

　　 1、 慢性肝炎

　　 　　对于各种原因（如病毒性和自身免疫性）导致的慢性肝炎，肝脏组织学检查的主要价值在于明确当前肝脏形态学的改变，并可作为判断病人对药物治疗应答的依据。对肝组织形态学的评价，包括炎症坏死活动度（分级）和纤维化程度及损伤后结构的重建（分期）等。此外，通过免疫组织化学检测尚可提供病原学方面的证据，如HBV表面抗原和核心抗原、HDVAg等的免疫组化检测。

　　 2、 慢性胆汁淤积性疾病

　　 　　主要包括原发性胆汁淤积性肝硬化（pBC）的原发性硬化性胆管炎（PSC）。通过对肝脏组织学特征的描述，可确定病人是否存在肝内胆汁淤积，并进而明确胆汁淤积的诊断；同时还可对疾病所处的不同阶段进行组织学的分级。对于其它自身免疫性的胆汁淤积和免疫相关疾病，有时肝活检从组织学的角度也能提供明确诊断的参考依据。

　　 3、 肝脏占位性病变

　　 　　对于肝脏占位性病变，肝活检有助于明确原发疾病不明病人肿块的性质；亦可通过组织学检查确定原发性肝癌（HCC）的诊断。此外，对于外科手术时偶然发现的肝脏病灶，活检对于及时诊断所获疾病也是十分必要的。

　　 4、 同种肝移植

　　 　　随着肝移植手术的广泛开展，移植后病人的肝活检在不断增加。在此类病人肝活检常作为进一步检查和移植后方案预定的评估手段。病理学检查有助于发现急性排斥反应，复发或再发性疾病（如HBV、HCV的复发或再感染，PBC复发等），以及可能存在的机会性感染（如CMV）。

　　 5、 临床病程不典型的急性肝炎及暴发性肝衰竭

　　 　　典型的急性肝炎通常勿需进行肝活检。但对于临床病程不典型的急性肝炎及暴发性肝衰竭，肝活检可提供组织学和病原学诊断的线索。

　　 6、 无法解释的临床发现

　　 　　（1） 不明原因的肝脏肿大：此种情况下，肝活检对于明确是否存在脂肪变性或脂肪性肝炎、是否存在输出道的血管阻塞、以及是否存在浸润性改变（淀粉样变、白血病、髓外造血）等具有重要意义。

　　 　　（2）不明原因的门脉高压；肝活检可提供肝脏骨架结构改变及门静脉血流改变的情况，有助于明确病因。

　　 　　（3）其它：不明原因的发热病人，肝活检可发现肉芽肿性炎症（如结核），其它机会性感染等；免疫受损病人及骨髓移植受体出现肝功能异常，肝脏组织学检查可确定是否存在移植物抗宿主反应（GVHD）或静脉阻塞性疾病（VOD），以及有否机会性感染；在HIV感染和其它全身性疾病病人，肝活检可判定肝脏损伤是药物毒性反应、或合并感染或疾病本身反致；此外，如孕妇发生肝功能异常，肝活检对于判断是妊娠毒血症还是急性妊娠脂肪肝所致也是有帮助的。

　　 7、 非酒精性脂肪肝（NASH）

　　 　　对无明确酒精摄入史的NASH病人，临床常无特征性的常规检查手段，肝活检可作为诊断的“金标准”。组织学发现既可明确诊断，又可估计肝损伤的程度。

　　 8、 遗传性血色病（HH）

　　 　　通过组织学检查，可评估铁在组织中的分布，以及评价肝纤维化的程度。

　　 9、 药物性肝损伤

　　 　　在风湿性关节炎、银屑病等，氨甲喋呤治疗可能会造成剂量依赖性的进展性的肝纤维化，此时肝活检对于评价肝纤维化的进展和程度是有益的；在某些药物研究中，也常以肝活检来作为评价药物作用的指标。

　　 10、并发的肝脏病理情况

　　 　　对于并发的肝脏病理情况，肝活检可提供诊断的依据。如酒精性肝病合HCV感染、酒精性肝病合并HBV感染、慢性HBV感染合并HCV感染、HH合并慢性乙、丙型肝炎、α1－AT缺乏合并HBV或HCV感染、α1－AT缺乏合并HH、糖尿病合并HCV感染及NASH合并其它类型的慢性肝病等。

　　 二、病理学家在肝活检诊断中的作用

　　 　　尽管在不同的中心，关于肝活检指南和技术不尽相同，但此创伤性程序最大的目的是提供适当的样本以便组织病理学的分析。因此，病理学家对于活检标本的组织学的解释具有更加重要的作用。

　　 1、 对肝损伤类型的评价

　　 　　对不同的标本，所提供的病理学方面的信息取决于病理学家对肝脏损伤的描述。根据病理学家的描述，可判定肝损伤是急性还是慢性过程，是处于进展期还是缓解期；病变的性质是炎症性的、胆汁淤积性的、还是血管性的；病变中的浸润性改变是肉芽肿、淀粉样变，还是新生物。

　　 2、 评价肝纤维化

　　 　　多种肝脏疾病均伴有肝脏不同程度的纤维化。通过组织学检查，可明确胶原沉积的类型，以及肝实质结构和骨架结构的改变及重建。

　　 3、 病理与临床资料的结合

　　 　　肝活检所提供的标本是有限的，病理学家在描述组织学改变时，必须结合临床医师所提供的资料，从而确定所见改变是否为临床资料相关的类型；同时，还应提供临床医师认识可能存在的附加的、并发的病理过程。

　　 三、肝活检技术方面的问题

　　 　　肝活检的益处和可能带来的危险是临床医师和病人均应认真考虑的问题。包括肝活检的施行、超声或其它影象的应用及活检的途径等。抽吸式活检针因活检针在肝实质内的时间甚短，在很多中心被选用；然而，也应注意到，切割性肝活检针的损伤较大，但可获得较大的肝硬化组织，且少有组织碎片，特别是弹性切割针得到了一些肝病学家的偏爱。

　　 　　病理学家确定一份活检标本是否"适当"，最大程度上依赖于其所包涵的有意义的病变是否有代表性以及能否进行合理的评估。如慢性肝病，其标准可能是组织核心的长度或门脉主干分枝的数量。对大多慢性病变过程来说，通常至少包括5个门脉干分枝是合适的。有学者强调活检芯的长度须大于15mm～25mm。同样，标本的直径、腺泡内血管的关系和骨架结构重建等也十分重要。此外，对于某些组织学特征，特定的区域定位是有代表性的（如色素、细胞内涵体、窦周纤维化）。

　　 　　组织准备的技术困素包括适当、及时的固定和仔细的切片等。因标本处理不当所造成的常见非解剖性改变是"海绵状伪迹"。此种伪迹可能会影响对微囊状脂肪变的判断。

　　 　　在肝脏病理学研究中，对不同性质的改变的组织处理和染色也应有针对性。见表1。

　　 　　　　　　　　　　　　　　　表1 常规肝活检过程中特殊染色和研究的应用

　　 非糖原碳水化合物

　　 基底膜评价(胆道损伤);色素化的枯否细胞,巨噬细胞

　　 乙型肝炎病毒表面抗原

　　 弹性纤维

　　 HBV病毒颗粒

　　 新近坏死时缺少;在纤维疤痕显示

　　 盘状角蛋白

　　 HMB-45,MART-1,S-100

　　 T细胞和B细胞标志

　　 腺癌; 胆道癌

　　 黑色素瘤

　　 淋巴腺新生物

　　 铁定量

　　 肝脏铁指数(μg/g/age)

　　 *此类染色与H p;E染色一起被认为是常规染色

　　 四、肝活检可能存在的不足

　　 　　从样本方面考虑，据估计，长10～30mm、直径1.2～2mm的活检标本大约仅代表成年人肝脏总体积的1/63 000～1/50 000；考虑到肝脏疾病的多样性，如肝脏非弥漫性病变（包括巨型再生结节，慢性淤胆型疾病的胆道改变和骨架结构的特征，某些病毒性肝炎的炎症坏死和纤维化，嗜酸性肉芽肿和其它局灶性病变等），很多学者认为，标本大小或进入肝脏的途径对组织学诊断和获得有价值的临床信息方面存在一定的限制，不一定完全具有代表性。 在一项包含75例病人的同一部位、更换穿刺针的3点活检研究中，仅50.7%病例3份活检结果一致。

　　 　　此外，还存在标本较大却提供信息较少的情况。如楔形活检、包膜下肝实质及较长但较细活检针所获得的标本等。在评价肝纤维化时，包膜下肝实质不能准确的代表整个器官，因为在此2mm～3mm空间内，坏死和崩解是过度的，纤维组织可能是由包膜延伸而来。

　　 五、肝活检在特定疾病中的应用

　　 1、组织学分级分期

　　 　　对于血清学确定的慢性肝炎、PBC和NASH等，目前有几种评估肝脏组织学发现的半定量积分方法。这些方法除可提示临床相关的信息、分析不同个例的组织学组成外，还可使非肝脏病病理学家关注有意义的病变，并使不同研究间、同一治疗试验前后的直接比较成为可能。慢性肝炎的分级分期有多种不同的方法（见图1、图2）。

图1 慢性肝炎的组织学分级分期模式图

图2 慢性肝炎的组织学分级分期方法

　　 2、NASH

　　 　　NASH患者临床无明确的酒精摄入史，临床也无具诊断意义的检查指标；肝活检为其诊断的金标准，并可评价肝组织的损伤程度及进行分级分期。

　　 3、遗传性血色病

　　 　　血色病肝活检可评估肝组织的结构改变及纤维化的程度，通过一些定位和半定量的方法，可评价铁在肝内沉积的程度、分布及特征。

　　 　　总之，有证据表明，若仅凭临床资料，在15％～50％的病例可能会导致错误的结论，而认真仔细的肝活检是纠正错误诊断的唯一途径；肝活检目前仍是诊断肝脏疾病的金标准。