对替比夫定高HBeAg血清学转换的深入探讨

广州市第八人民医院    唐小平

    乙肝e抗原（HBeAg）阳性的慢性乙型肝炎（CHB）患者应用替比夫定治疗，具有较高的HBeAg血清学转换率。本文结合近期的一些研究结果，对替比夫定高HBeAg血清学转换率的临床证据及其可能机制作一论述，并对GLOBE试验中HBeAg阳性CHB患者接受替比夫定治疗后乙肝表面抗原（HBsAg）水平下降的动力学研究结果作简要介绍。

    HBeAg血清学转换的重要性

     CHB的发生、发展与转归是乙型肝炎病毒（HBV）、肝细胞以及宿主免疫应答之间的平衡过程。HBeAg阳性的CHB患者自发或通过抗病毒治疗发生HBeAg血清学转换后，血清HBV DNA处于低水平或者检测不出，肝内的共价闭合环状DNA（cccDNA）水平显著降低，不仅标志着机体对病毒免疫清除机制的建立，而且带来了持久的疾病缓解。随访研究结果表明，HBeAg阳性的患者发生持续HBeAg血清学转换后，绝大多数会长期保持非活动性慢性携带状态，发生HBsAg转阴或血清学转换的比例增高，肝硬化或肝细胞癌的发生率明显降低，预后改善，生存率提高。

    应用聚乙二醇化干扰素α-2a（Peg IFNα-2a）治疗HBeAg阳性CHB患者的一项研究结果发现，发生HBeAg血清学转换患者的HBeAg和HBV DNA水平在治疗期间均持续下降，停药后的随访期间也维持在最低水平；而未发生HBeAg血清学转换的患者虽然在治疗期间HBeAg和HBV DNA水平有一定程度的下降，但停药后HBeAg和HBV DNA水平均很快反弹，这说明HBeAg阳性患者仅仅达到HBV DNA抑制，而未实现HBeAg血清学转换即停止治疗，疗效很难持久。因此，HBeAg血清学转换对HBeAg阳性患者十分重要，各权威肝病学会制定的指南均把持续HBeAg血清学转换视为HBeAg阳性CHB患者治疗的满意终点。

    替比夫定高HBeAg血清学转换率的临床证据

    在2009年亚太肝脏研究学会（APASL）年会上，张大志等报告了HBeAg阳性CHB患者应用替比夫定和恩替卡韦治疗24周疗效的头对头研究。80例患者随机分组，分别接受替比夫定或恩替卡韦治疗，结果显示，替比夫定组和恩替卡韦组患者治疗12周和24周时血清HBV DNA检测不到的比例相似，替比夫定组患者治疗12周时的HBeAg血清学转换率高于恩替卡韦组（20.0%对5.0%，P = 0.043），替比夫定组和恩替卡韦组治疗24周时的HBeAg血清学转换率差异无显著性（27.5%对17.5%，P=0.284）。

    GLOBE试验结果显示，HBeAg阳性的CHB患者基线丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平 ≥ 2倍正常上限值（ULN）者（目前多数指南推荐的治疗人群），应用替比夫定治疗2年后，HBeAg转阴率和血清学转换率分别为42%和36%，高于拉米夫定组的32%和27%。

    替比夫定治疗中国CHB患者的注册试验结果表明，HBeAg阳性CHB患者接受替比夫定治疗1年时的HBeAg血清学转换率为25%，治疗3年时的HBeAg血清学转换率高达42%（图1），高于目前其他核苷（酸）类似物治疗CHB中国注册试验延长研究中达到的HBeAg血清学转换率（拉米夫定治疗5年、阿德福韦治疗5年和恩替卡韦治疗3年的HBeAg血清学转换率分别为27.5%、29.0%和24.0%），提示替比夫定在强效抑制HBV复制的同时，还可提供较高的HBeAg血清学转换率。

    应用Peg IFNα-2a治疗48周停药后随访24周的国际注册试验及GLOBE应用替比夫定治疗2年的试验中，HBeAg血清学转换率分别为32%和30%。在GLOBE 研究和015 研究中，接受替比夫定治疗后实现HBeAg血清学转换而停药的48例患者，继续随访52周，90%患者仍维持HBeAg血清学转换。而上述Peg IFNα-2a国际注册试验中，Peg IFNα-2a停药6个月后实现HBeAg血清学转换的69例患者继续随访至52周时，维持的HBeAg血清学转换率为86%。因此，替比夫定治疗2年时的高HBeAg血清学转换率以及停药后的维持疗效应答，均可与Peg IFNα-2a相媲美。

    在近期一项研究中，16例应用干扰素治疗失败的患者改用替比夫定治疗9个月，结果显示，其中10例患者（62.5%）发生HBeAg血清学转换，这提示，既往应用干扰素治疗失败的患者换用替比夫定进行抗病毒治疗后，仍可以取得满意的治疗终点。
    图1 中国CHB患者接受替比夫定治疗3年，42%获得HBeAg血清学转换
    图2 第1年治疗期间HBsAg快速下降可预测HBsAg转阴

    替比夫定高HBeAg血清学转换率的机制研究

    替比夫定治疗CHB具有较高的HBeAg血清学转换率，并且停药后疗效持久，这一疗效特点和干扰素有些相似，而干扰素除了具有抗病毒作用外，还具有免疫调节作用，因此替比夫定是否也具有免疫调节作用越来越为大家所关注。

    慢性乙肝不但是一种病毒性疾病, 也是一种免疫性疾病，患者的非特异性和特异性免疫功能均有损伤，其特异性免疫功能损伤包括： Th1/Th2失衡；CD4+、CD8+ T细胞损伤、耗竭；CD4+、CD25+调节性T细胞（Treg细胞）增加，程序性死亡分子1(PD-1)表达增加等。因此，理想的治疗应能改善患者的免疫功能。

    Th1/Th2 细胞因子对机体免疫功能的调节至关重要，CHB患者存在Th1/Th2失衡，Th1型细胞因子分泌减少，Th2型细胞因子增多，导致HBV感染的慢性化。一项研究对12例HBeAg阳性CHB患者应用替比夫定治疗48周的外周血Th1/Th2 细胞因子水平进行动态观察发现，与部分应答、无应答和病毒学突破的患者相比，完全应答者的Th1型细胞因子水平明显较高，而Th2型细胞因子水平降低。另一项鼠肝炎病毒3型（MHV-3）诱导的病毒性肝炎动物模型的研究也表明，替比夫定可维持Th1细胞因子并抑制Th2细胞因子的产生。体外研究中应用替比夫定处理后可使MHV-3刺激的腹膜巨噬细胞产生Th1型细胞因子如肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素（IL）-12、IL-18和γ干扰素（IFN-γ）增加。体内研究中MHV-3感染小鼠接受替比夫定治疗后，其血清IFN-γ水平升高，IL-4水平降低，同时小鼠肝脏组织学病变改善，存活率提高。

    PD-1过度表达意味着细胞凋亡，其与CHB患者HBV病毒血症及T细胞功能受损相关。对18例接受替比夫定或拉米夫定治疗的HBeAg阳性CHB患者研究表明，发生HBeAg 血清学转换的患者HBV特异性T细胞的PD-1表达及转录显著下降，受损T细胞的功能得到恢复。动物实验发现，感染MHV-3的小鼠接受替比夫定治疗，T细胞表面程序性死亡配体-1（PD-L1）的表达会受到抑制，而对照组拉米夫定则无此作用。

    CHB患者存在外周血或肝脏内Treg细胞增加，随着病情的恢复，Treg细胞数量恢复正常。研究发现，HBeAg阳性CHB患者经替比夫定治疗后，从第6个月开始，外周血的Treg细胞水平明显下降。

    综上所述，替比夫定的高HBeAg血清学转换率除了因为其可以强效抑制HBV复制的作用以外，还可能与其具有免疫调节作用有关。

    替比夫定治疗HBeAg阳性CHB患者HBsAg下降的动力学研究

    对参加GLOBE试验2年后HBV DNA检测不到、继续服用或停用替比夫定且随访到第3年的172例HBeAg阳性患者HBsAg下降的动力学研究显示，在3年期间，血清HBsAg水平不断下降，第3年时，9例（5.6%）患者实现HBsAg转阴，其中3例实现HBsAg血清学转换。研究还发现，治疗3年发生HBeAg转阴的患者3年内HBsAg下降的幅度远大于未发生HBeAg转阴的患者：在第1年治疗期间HBsAg 快速下降 > 1 log10 IU/ml的患者有26%在3年内实现了HBsAg转阴（图2），提示治疗第1年期间的HBsAg快速下降有可能是未来HBsAg转阴的预测因子。

    结论

    HBeAg血清学转换不仅标志着机体对病毒免疫清除机制的建立，也可使患者获得持久的疾病缓解。替比夫定具有高HBeAg血清学转换率，且停药后疗效持久，除了由于替比夫定具有强效抑制HBV复制的作用外，还可能与其具有潜在的免疫调节作用有关。替比夫定治疗后HBeAg转阴的患者HBsAg滴度显著下降，可能提示未来疾病的良好转归 。

责任编辑 杜佳梅