慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治疗-马为民

    深圳市东湖医院 深圳市肝病研究所  马为民  

  作者简介

  马为民(1940- ),男,上海人,主任医师、教授。1964年毕业于同济医科大学医疗系。从事临床医疗、科学研究及医学教学工作36年,有丰富的临床经验,尤其在肝病的分子生物学、免疫学、病毒学及临床治疗学等方面的研究取得了显著的成绩。先后完成国家科委科技攻关课题、国家自然科学基金资助课题、国家“八六三”项目协作课题及省、市科委下达的科研课题共15项。经科技成果鉴定,具国际先进水平成果3项、国内领先水平成果7项、国内先进水平成果4项。引进并完成国际科研合作研究项目3项,具国际先进水平,产生直接经济效益近600万元。先后获省(部)、市科技进步一等奖2项、二等奖6项、三等奖5项。发表学术论文43篇,其中在国际及国家级杂志发表22篇。获自然科学优秀论文奖4篇。现任深圳市东湖医院院长,深圳市肝病研究所所长。享受国务院政府特殊津贴专家;广东省科教兴医“五个一工程”学术技术带头人;深圳市人民政府科技顾问;广东省卫生技术职称第三高评委委员;中国肝炎与肝病学术促进专家委员会常委。中山医科大学传染病学研究生导师;暨南大学医学院传染病学教授。中华医学会深圳分会传染病与寄生虫病学会主任委员。

  

  慢性乙型病毒性肝炎(Chronic Viral Hepatitis B,CH-B)是一种严重危害人类健康的常见病,CH-B的防治是一个全球性公共卫生问题,已引起世界各国政府的关注。我国是病毒性肝炎的高发区,平均发病率为120~140/10万。其中尤以乙型肝炎(HB)为突出。我国乙型肝炎病毒(HBV)感染率高达57.63%,即全国至少有6亿人感染过HBV。HBsAg阳性率9.75%,约有1.2亿人,占全球的1/3;其中约1/4将发展为慢性肝病,部分患者可发展为肝硬化,甚至演变为肝癌。目前有现症CH-B患者2000万人左右。每年有23.7万人死于HB相关的疾病,其中有15.6万人死于肝癌。HB不仅严重危害我国人民的健康,而且还为国家带来严重的社会经济负担。CH-B的治疗时间长,医疗费用较高,再加不恰当的滥用药物,更加重了额外的经济负担。我国每年用于治疗HB、肝硬化、肝癌的直接医疗耗费约300亿元人民币。因此,加强病毒性肝炎的预防;探求HB的有效治疗方法,是当前亟待解决的重大课题。

  慢性乙型肝炎的治疗目的:①抑制病毒复制,促进病毒清除;②减轻肝脏炎症及坏死,促进肝细胞修复;③阻止或延缓发展为肝硬化;④减少HBV相关性肝癌的发生机率;⑤改善患者的生活质量,延长患者的生存期;⑥缓解、减轻临床症状。慢性乙型肝炎的治疗可分为:①抗病毒治疗;②免疫调节治疗;③基因治疗;④“保肝”药物治疗;⑤中医药治疗;⑥心理治疗及基础治疗。

  本文重点介绍抗病毒治疗,抗病毒治疗药物主要是干扰素和核苷类似物。

  1. 病毒复制及抗病毒药物作用机理病毒复制可分为吸附、穿入、脱壳使核酸暴露、转录为mRNA、转译成病毒复制酶、以原病毒核酸为模板,合成互补核酸链(cDNA或者RNA)、再以互补核酸为模板,复制子代核酸、然后装配成新的病毒、自感染细胞释放等阶段。抗病毒药物的作用机理就是通过阻断病毒复制过程中的某个环节,达到抑制病毒繁殖,控制病毒感染的发生和发展之目的。譬如,通过抑制病毒穿入或脱衣、抑制病毒DNA或RNA的合成、抑制病毒的DNA多聚酶或核酸还原酶或特异性胸苷激酶、阻止晚期mRNA和病毒蛋白的合成、诱生干扰素、激活巨噬细胞、促进机体非特异性和特异性防御功能等不同的途径,达到抗病毒的功效。

  1.1 HBV复制周期HBV感染肝细胞后,不完整的双链DNA进一步形成完整的双链DNA;进入肝细胞核,形成超螺旋共价闭合环状DNA(cccDNA)。cccDNA极为稳定,是病毒DNA的来源,并促使病毒蛋白质合成。以cccDNA为模板产生全长mRNA,mRNA依赖DNA聚合酶复制成不完整的双链DNA。这种不完整的双链DNA可以在内质网与抗原蛋白结合,形成新的有感染能力的成熟病毒颗粒释放入血;也可再进入肝细胞核形成cccDNA。如此周而复始。

  1.2 干扰素(Interferon,IFN)IFN具有抗病毒、抗细胞增殖和免疫调节作用。根据IFN基因结构不同可分为α、β、γ三类干扰素,以α-IFN的抗病毒作用最强,每类又有若干亚型。IFN按其来源可分为天然IFN和基因重组IFN。天然IFN中,α-IFN由白细胞或类淋巴母细胞产生;β-IFN由成纤维细胞产生;γ-IFN由T细胞辅助/诱导亚群产生。基因重组干扰素,根据不同的基因亚型又可分为:IFNα-1b、IFNα-2b、IFNα-1α、IFNα-2α及IFNαcon-1等。目前临床上普遍应用基因重组干扰素,天然干扰素已较少应用,仅有IFNα-n1在应用。

  1.3 干扰素的作用机理

  1.3.1 抗病毒作用  IFN并不进入宿主细胞直接杀病毒,它首先与靶细胞表面的特异性受体结合,使细胞内酶激活,然后触发一系列细胞反应,使宿主细胞产生一组抗病毒蛋白(即RNA依赖性蛋白激酶)、2’-5’寡腺苷酸合成酶(2’5’AS)及蛋白MX。抗病毒蛋白(AVP)能激活RNA酶L,裂解病毒mRNA,阻断病毒mRNA转译、干扰DNA合成及病毒蛋白的合成,从而阻止病毒复制;还可通过阻止病毒进入细胞内、去除病毒蛋白的套膜以及干扰病毒装配等环节起到抗病毒作用。

  1.3.2 免疫调节作用 IFN有调节细胞免疫、体液免疫及非特异性免疫的作用,起到增强机体的免疫防御功能。IFN可增强细胞膜表面的HLA-I类抗原表达而有利于细胞毒性T淋巴细胞(TC)识别及攻击。它可激活抗原提呈细胞,增强抗原提呈细胞作用。它可加强TC的免疫应答,增强NK细胞活性及巨噬细胞功能。此外,IFN还可调节细胞因子,如IL-1、IL-2和肿瘤坏死因子(TNF)的产生。对B细胞有直接作用,但大剂量IFN可抑制免疫球蛋白的产生。

  1.3.3 抗细胞分裂作用 IFN作用于细胞膜,刺激腺苷酸环化酶,增加cAMP的含量,抑制细胞DNA的合成和分裂,对正常细胞及肿瘤细胞均有抑制作用,尤其对迅速分裂的肿瘤细胞有明显抑制作用。IFN抗细胞分裂的时相是G1期(细胞分裂的DNA增殖期)。

  1.3.4 抗肝纤维化作用(近年研究显示IFN有此作用) 肝纤维化是一个复杂的病理过程,其中细胞外基质(ECM)的异常沉积是肝纤维化形成的关键。而产生ECM的肝内细胞主要为储脂细胞(ito cell)。体内外研究显示,IFN对itocell的激活有明显的抑制作用。可能通过下列途径起作用:①抑制转化生长因子β1(TGF-β1)的生成;②抑制α-SMA及α-SMAmRNA的产生;③刺激前列腺素E等细胞因子的释放,拮抗TGF-β1及血小板衍化生长因子对tocell的激活作用。目前认为IFN有抗肝纤维化的作用机理:①抑制itocell的激活。②抑制胶原基因mRNA的表达。③刺激其他细胞因子释放,从而抑制胶原合成,促进胶原降解。④通过IFN抗病毒及抗炎作用,而使肝纤维化有所改善。干扰素的主要作用靶位点是HBVDNA,因此,有效病例不仅抑制HBVDNA复制,同时还可以抑制病毒蛋白的表达,表现为HBV及HBeAg均可能阴性。

  2. 抗病毒治疗的疗效判定标准完全应答(Completeresponse,CR),血清ALT复常,HBeAg转阴,HBVDNA转阴,或伴HBsAg转阴;部分应答(Partialresponse,PR),血清ALT复常,HBVDNA或HBeAg其中一项转阴或又复发;无应答(Nonresponse,NR),未达上述CR或PR标准者;持续应答(Sustainedresponse,SR),达到CR标准,且持续1年以上不复发者。

  2.1 干扰素的剂量、疗程与疗效干扰素治疗CH-B的剂量,国内采用300万U至500万U,隔日1次,肌肉注射,疗程4~6个月。国外采用500万U至1000万U,每周3次,皮下注射,疗程4~6个月。持续应答疗效为25%~40%。笔者在深圳应用IFNα-1b(赛若金)300万U,500万U、1000万U治疗146例CH-B,每日1次,肌注,连用7~14d后改为隔日1次,疗程6个月。结果,持续应答率分别为27.9%、50.0%、51.6%。副反应比较,300万U组与500万U组相近,而1000万U组明显多于前两组。经综合分析,我们推荐剂量为500万U。

  2.2 预测α-IFN疗效的相关因素①治疗前血清ALT水平>正常上限2~5倍;②HBVDNA是低水平复制<200ng/L;③肝活检组织学显示以活动性炎症为主,肝纤维化程度轻;④女性;⑤有明确的急性发病史;⑥非婴儿期感染;⑦无重叠感染HCV、HDV、HIV;⑧感染时间较短;⑨抗HBcIgM阳性;⑩血清铁<1.4g/L;血清铁蛋白男<3.0g/L,女<1.3g/L; 治疗中,血清β2微球蛋白水平升高,PBMC中2-5AS水平升高; 未用免疫抑制剂治疗; 非亚裔人; 非同性恋者; 非药物毒瘾者。具以上情况者,一般α-IFN的疗效较好。

  2.3 α-IFN的副反应IFN是一类比较安全,相对无害的生物制剂,无明显的器质性损害和永久性的副反应,但在用药过程中确有不同程度副反应,且与剂量有关。IFN的副反应可分为早期副反应及中晚期副反应。早期(疗程第1~14天)常见副反应有发热、寒战、肌痛、头痛(称流感样综合征)、乏力、恶心、厌食等。中晚期(疗程15d后至停药)副反应有:乏力、肌痛、睡眠增加、厌食、体重减轻、脱发、易激动、白细胞减少、轻度贫血、血小板减少、焦虑、抑郁症、腹泻等。少见的副反应有低血压、精神异常、心电图改变(仅见于1次剂量在1000万U以上者)皮疹、骨髓抑制、甲状腺功能失调、自身免疫性肝炎。

  

  3. 应用药品经济学分析α-IFN治疗CH-B的成本-效果

  3.1 背景从国内外近50年的经济发展统计表明,无论是中国(发展中国家),还是美国(发达国家),其每年医疗卫生保健费用开支的逐年增长超过了国家GDP增长的速度。虽然卫生需求是社会财富和社会文化的体现,但是由于医疗卫生保健费用的逐年大幅增长势必影响国家其他社会部门可利用的资源。因此,药品经济学分析就引起了各国政府的关注。

  3.2 药品经济学分析的目的与方法运用经济学分析方法,从社会整体角度出发,综合考虑多方面的因素,使有限的药品资源能在防治疾病中优化使用,最大限度地为患者提供好处和健康。提高质量、增加成本的医疗技术的效益,必须同其成本相权衡,必须用其效果和效益进行评价。方法为成本确定分析;成本-效益分析;成本-效果分析。

  3.3 α-IFN治疗CH-B的成本-效果分析α-IFN治疗组HBeAg转阴率45.6%(对照组9.1%);HBsAg转阴率7.7%(对照组1.7%);治疗组将减少肝硬化的绝对累积发病率13.0%;减少失代偿性肝硬化9.0%;减少肝癌4.0%。治疗组可增加病人估计寿命3.1年,质量生命调整年(QALY)3.4年,节省终生治疗费用6800美元。我国上海、北京、南宁、石家庄等四城市调查显示:α-IFN治疗比常规治疗每1000例HBeAg阳性的CH-B病人,结果CH-B向肝硬化(代偿期)的年转化率从17.0%降至12.1%。30年内可拯球124.6个生命;共延长2188.8个人年的寿命,增加2908.1个QALY。成本效果比值提示,每延长一个人年为4795元人民币,每获得一个QALY为3529元(按南宁市医疗收费标准)。结论,α-IFN治疗虽然价格较贵,但是通过每生命年成本(YOLS),调整质量生命年成本,挽救每例病人生命的费用等数据的分析;还有直接成本、间接成本、无形成本等综合分析。结果显示,α-IFN治疗CH-B不仅能延长病人估计寿命,提高生活质量,而且减少直接医疗成本及间接医疗成本。目前临床应用的α-IFN品种较多,关于IFNα的临床报道亦很多,不再赘述,现仅介绍两种新型α-IFN。

  3.4 组合α-INF(ConsensusInterferon,CIFN,干复津,Infergen)组合干扰素是通过分析数种天然α-IFN亚型的氨基酸排列,采用基因工程技术将所选择的氨基酸进行重组,而产生新的I型组合α-IFN(CIFN)。经国际多中心大样本研究,CIFN对先前用α-IFN治疗无效或复发的病人可获一定的疗效。

  3.5 长效干扰素(PegylatedInterferonα-2b,PegIntron)长效干扰素PegIntron是直链聚乙二醇(PEG),分子量12000道尔顿,与IntronA(IFN-2b),以1∶1的结合物。它具有α-IFN的抗病毒与抗增殖作用,且延长了药物在体内被清除的时间,其半衰期为In tronA的10倍,IntronA仅4h,因此只需每周皮下注射1次。疗效明显增强,而副反应相似,药物耐受性良好。现在美国已进入Ⅲ期临床,中国亦开始做临床试验。

  4. 新一代抗病毒药

  4.1 Lamivudine(Heptovir,贺普丁,3-TC)是一种核苷类似物抗病毒药,化学名简称2′3′-442硫胞嘧啶核苷[(+-)-Sddc],C8H11N3O3S。对HBV、HIV等病毒的复制有较强的抑制作用。

  4.1.1 药物作用机理 Lamivudine在HBV感染细胞和正常细胞内代谢生成其单磷酸、双磷酸及三磷酸盐(SddcMP、SddcDP、SddcTP)。Lamivudine三磷酸盐是它的活性形式,其对HBV聚合酶及逆转录酶具有抑制作用,从而抑制病毒复制循环中的逆转录过程;同时又可与胞苷酸(LTP)竞争性掺入HBVDNA链中,终止DNA链的延伸,阻断病毒DNA的合成。但是不能抑制及清除肝细胞内病毒的超螺旋结构cccDNA,因此停药后可能病毒再度复制,故需长期服用,以取得持久效果。此外,Lamivu dine阻止病毒蛋白的表达作用弱,所以HBeAg转阴率低。其左旋异构体[(-)-Sddc]抗病毒活性强,毒性低。Lamivudine不干扰正常细胞脱氧核苷的代谢,对哺乳动物正常DNA聚合酶α和β的抑制作用弱,对正常DNA含量几无影响,对线粒体的结构、功能无明显的毒性。

  4.1.2 临床疗效 Lamivudine具抑制HBV复制,促进肝功能复常,减轻肝脏的炎症和坏死,阻止或延缓肝纤维化和肝硬化的进程等临床作用。国内外大量临床试验结果显示,口服Lamivudine每日100mg,疗程1~3年,血清HBVDNA水平有明显下降,一般在2~4周就有明显下降,治疗1年后的转阴率为70%~90%;随HBVDNA下降,血清ALT复常率约60%~70%;肝组织病变改善率50%~70%;HBeAg血清转换率20%左右。国外研究报道治疗1年、2年、3年、4年的HBeAg/抗HBe血清转换率分别为22%、29%、40%、47%。因此认为延长疗程可增加疗效。长期治疗未发现明显副反应。

  4.1.3 病毒YMDD变异 在Lamivudine治疗CH-B的长期服药过程中,有少部分病人体内的HBVDNA聚合酶基因发生变异,以YMDD变异多见。YMDD(酪aa-蛋aa-天门冬aa-天门冬aa)位于HBVDNA聚合酶P区中具有逆转录活性催化部位内的一个高度保守的氨基酸序列区域,第552位氨基酸的变异称为YMDD变异。另亦可出现由缬aa(V)、异亮aa(I)取代蛋aa(M)的YVDD、YIDD变异。由于该区YMDD位点是Lamivudine的结合与作用位点。正常情况下,核苷酸与YMDD区域有高度的亲和性,使负链DNA能有效地进行复制。Lamivudine作为一种核苷类似物,可整合入正在合成的DNA链中,阻止其进一步延伸,抑制HBV复制。在YMDD变异体中,由于HBVDNA聚合酶与核苷酸结合区域构象发生改变,使之对Lamivudine及核苷酸亲和力减低,对HBV复制的抑制减解,从而导致对Lamivudine耐药性的发生。国外文献报道,无论发生YMDD变异与否,接受Lamivudine治疗3年后,大多数病人肝脏组织学明显改善。即使出现YMDD变异的大部分患者仍然受益。

  4.1.4发生HBVYMDD变异的处理 Lamivudine治疗CH-B的HBVDNA变异株发生率随着疗程的延长而增加,因此必须严密动态观察病情变化。多数发生YMDD变异的患者,继续应用Lamivudine治疗仍可抑制野生株的复制,从而获得HBVDNA持久抑制,肝功能复常及肝组织学改善,临床病情稳定且维持疗效。少数YMDD变异者病情波动或加重,可出现HBVDNA复制明显增加,ALT反跳,肝功能失代偿,肝组织学损害加重,甚至发展为重型肝炎。临床上应立即停药,积极保肝治疗或改用其他抗病毒药。

  若出现下列情况之一者,应停止Lamivudine治疗,并给予支持对症保肝综合治疗。①血清总胆红素>85.5μmol/L(5mg/dl);②血清白蛋白<35g/L;③凝血酶原活动度<60%(或较正常对照延长4s以上);④出现明显失代偿的临床表现:明显厌食、乏力、恶心和呕吐、腹水、自发性腹膜炎、黄疸进行性加深、皮肤粘膜出血倾向、肝脏进行性缩小、出现肝性脑病及上消化道出血等并发症。4.2 泛昔洛韦(Famciclovir,FCV)FCV是一种鸟嘌呤核苷类似物,9-(4-羟-3-羟甲基-丁-1-基)鸟嘌呤。它是潘昔洛韦(Pen ciclovir,PCV)的口服前体,因为PCV口服吸收差,而FCV易吸收,生物利用度高达77%,口服FCV后通过酶的水解迅速转化成PCV。在酶的催化下,PCV经磷酸化,由PCV-MP,PCV-DP,PCV-TP(三磷酸潘昔洛韦),这是PCV的活化形式,具有抗病毒活性,PCV-TP对HBVDNA的亲和力比对正常人体细胞DNA要高4000~5000倍,因此为新的高效、低毒抗病毒药物。PCV-TP在感染细胞内的半衰期长达17.8h。

  FCV(PCV-TP)的抗病毒机理:PCV-TP对HBV病毒的抑制,有3个作用位点,它既作用于DNA聚合酶及病毒逆转录过程,抑制HBVDNA的复制,同时又作用于cccDNA的形成。因此,HBV的复制因cccDNA被减少,转译生成病毒结构蛋白及DNA聚合酶被抑制而起有效的抗病毒作用。

  FCV治疗CH-B的临床疗效,美国肝病研究会(AASLD)第47次年会上发表了由法国Trepo教授主持的14个国家,64个治疗中心合作进行的大样本,随机、双盲、对照试验。333例CH-B病人,其中41%病人曾用α-IFN治疗无效。按FCV不同剂量分成3组(125mgTid,250mgTid,500mgTid),另设安慰剂对照组,疗程为16周。结果:三个治疗组的病例在治疗1周后HBVDNA水平即开始下降;在完成16周疗程时,500mgTid组约70%病人的HBVDNA转为阴性(<1.6pg/ml);HBeAg14%发生血清转换。随访8个月,疗效稳定。结果显示,治疗组的疗效明显优于安慰剂对照组,尤以500mgTid组为最佳。

  临床副反应观察,FCV治疗过程中及随访期,未发现严重副反应,较常见的副作用有头痛、恶心、腹泻、乏力、头晕、嗜睡和腹痛。大多数副反应轻,能耐受药物,完成疗程。

  泛昔洛韦治疗亦可引起HBV的变异,主要在HBVDNA多聚酶B区第528位亮氨酸被取代(L528M)。而拉米夫定亦能引起相似的变异,因此,与拉米夫定有交叉耐药。短期治疗停药后复发率亦很高。国外用FCV治疗慢性乙肝的报道,认为其抗HBV的效果低于拉米夫定,主张与其它抗病毒药如α-IFN、拉米夫定等联用,可提高疗效。

  4.3 几种正在进行临床试验的新的抗病毒药

  4.3.1 阿德福韦[AdefovirDipivoxil,ADV,(bis-POMpMEA)] 这是一种单磷酸腺嘌呤核苷类似物,不需要细胞内核苷酸激酶的活化。Adefovir抑制病毒聚合酶,竞争性抑制多聚酶所需的dATP而终止DNA链的延长。对逆转录病毒HIV及HBV等均有抑制作用。还有免疫调节作用,可刺激NK细胞的活性。阿德福韦与Lamivudine无交叉耐药。Adefovirdipivoxil为口服制剂。Heathcote等用ADV5mg/d、30mg/d和60mg/d,疗程12周治疗CH-B,血清HBVDNA水平下降4个对数级。HBeAg只在ALT升高的病人中出现转阴,以30mg/d剂量组最高,达27%。在ADV治疗进程中,病人可出现ALT升高。进一步研究证明,发现ALT升高病人有特异性Th细胞活性增高。临床试验证明,ADV对拉米夫定和泛昔洛韦耐药的慢性乙肝病人的治疗有效。ADV在最近的临床试验中,发现有肾脏损害的不良反应,值得引起注意。

  4.3.2 洛布卡韦(Lobucavir) 为鸟嘧啶核苷类似物。可抑制病毒DNA多聚酶和逆转录酶。具有抗HBV、HIV和HSV等病毒的作用。Heathcote等用洛布卡韦200mg/d,疗程12周,治疗95例CH-B,进行随机、双盲、对照试验。治疗结果,治疗组血清HBVDNA水平下降3个对数级,而对照组为0.05个对数级;HBVDNA阴转率治疗组为68%,而对照组为9%,P值<0.01;而HBeAg均无阴转。停药后,HBVDNA重新转阳。不良反应轻微。最近,在动物试验中,发现可致鳞状上皮癌,已停止临床试验。

  4.3.3 左旋-氟甲脲嘧啶(L-FMAU) 2’氟脲嘧啶核苷类中的Fialuridine(FIAU)是美国前几年开发的新抗病毒药物,在Ⅱ期临床试验时因有严重毒性作用而停止。近年新研究的L-FMAU,在实验研究中对HBV有明显的抑制作用,停药后大部分可获持久的效果,且未发现线粒体毒性作用。

  4.3.4 BMS-Z00475(环氧羟碳脱氧鸟苷) 为鸟嘧啶核苷类似物。在细胞内磷酸化后成为三磷酸盐,具有抗HBV作用。在2.2.15细胞的抗HBV实验中,显示BMS-Z00475的抗HBV作用强。在细胞内的半衰期很长,可达15h。对慢性WHV感染的土拨鼠,用0.1mg·kg-1.d-1治疗,能使血清WHV水平降低7log10。用BMS-Z004750.5mg/d治疗WHV感染的土拨鼠8周,血清WHVDNA阴转。以后用0.5mg,每周1次,共52周。12只感染WHV土拨鼠,血清WHVDNA继续保持阴性。正准备作Ⅱ期临床试验。

  以上多种新的核苷类似物,均在实验及人体初步研究中显示具有抗病毒作用,但尚需进一步临床试验才能作结论。

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