新版乙肝防治指南特点、亮点及启示

宁波大学医学院附属医院教授 王德扬

　　由中华医学会肝病分会和感染病分会共同制定的我国慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版（简称新指南）”巳于2010年12月10日正式发布，这不仅是医学肝病领域的一件大事，而且受到整个医学卫生界，乃至全社会的关注。作者有幸在新版指南发布前看到最后征求意见稿，接连细读数遍，受益匪浅，反复推敲后才提出了几点在细节上的建议，竟然有部分被采纳，体现了对我们一线基层医务工作者的重视。新版指南正式发布后，我们宁波的老专家已在第一时间集体认真学习领会，并分别举办了培训班和患者教育会，对新版指南进行解读。大家都深深感到这是一部既与国际接轨又有中国特色并符合新医改精神的好指南。认真学好用好新版指南，着力优化乙肝科学防治，既是2000万乙肝患者的福音和9300万携带者的期盼，又是亿万人民的意愿和摘除乙肝大国帽子的需要。

　　新指南保持了原版的精华，又作了众多重要更新，因而更加成熟、更加完善。至少有以下一些特点、亮点及启示：

　一是更具有科学性，写入指南的内容都有循证医学证据，没有似是而非的资料，甚至在2005年版中某些证据不足的内容也被删除，维护了科学尊严。例如，苦参素 (氧化苦参碱)，原指南曾作介绍，我们也曾对该药抱有希望。但遗憾的是，我们只看到多家企业盲目生产，且竞争促销，一直未见到能验证其确切疗效的大样本、严格的、多中心随机对照临床试验资料，这是非常可惜的。很希望这些生产单位学习丹参滴丸、血脂康等生产企业的经验和态度，克服急功近利，下决心拿出循证医学证据，这才是对百姓用药的负责。我们非常期待如抗疟药青蒿素一样，有国产抗乙肝病毒新药上市，造福中国乃至世界乙肝患者。令人痛心的是，我国仍有多种没有经过严格验证的所谓“抗乙肝特效药或疗法”还在不少医疗机构大量应用，有的还通过媒体大做不实广告，或网上销售，误导众多乙肝患者白花冤枉钱，又躭误了治疗。作者最近便遇到一位20岁的大学生乙肝患者，因其母亲求医心切，到处打听，看到某报纸广告有特异治疗方法，硬要孩子坚持做乙肝“特异治疗”5年，结果当然无效，导致患者出现明显心理障碍，母亲也无限歉悔。由此说明，当今乙肝乱治的混乱局面，尚未彻底改观；“保证医学知识的科学性和医疗技术应用的合理性，反对伪科学”，以及“严格遵循临床诊疗规范，审慎行医，避免疏忽和草率” （中国医师宣言），还很艰巨。

　　二是更具有先进性，新指南汇集了近5年来国内外乙肝防治的主要研究成果和实践经验，又慎重地采纳了国际上几个有代表性重要指南（如美国、欧洲、亚太指南）更新版的部分内容，体现了与时俱进。例如在病原学部分，虽然只增加了HBV “cccDNA半寿 (衰) 期较长，很难从体内彻底清除”一句话，但却有力地说明了抗病毒治疗长期性之重要和必要。又例如在自然史部分关于“自发性HBeAg血清学转换主要出现在免疫清除期，年发生率约为2%~15%，其中年龄小于40岁、ALT升高以及感染HBV基因A型和B型者发生率较高”和在治疗部分关于“对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者（如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期），特别是当这些患者＜30岁时，不宜开始抗病毒治疗，尤其不宜使用核苷（酸）类似物治疗”的描述，提示我们要严格掌握抗病毒指征，防止过度治疗；而对于持续HBV DNA阳性、达不到一般治疗指征、但ALT大于正常上限且年龄>40岁者，以及ALT持续正常但年龄较大（>40岁）且肝活检有明显炎症改变者，又应给予抗病毒治疗，体现了新的治疗理念。另外，还将“.预测疗效和优化治疗”以及“少见、罕见不良反应的预防和处理”等写入新指南，都是近年来治疗方面的重要进展。特别是个体化优化治疗，对提高疗效和减少耐药，从而更好更快实现治疗目标具有重要意义，要贯串于治疗的全过程。

　　三是更具有实用性，新版指南防治策略和方案考虑到国情、民情，侧重了“预防为主”的内容，对乙肝疫苗的种类、注射剂量、次数、接种对象做了详细说明。强调剂量10 μg和（新生儿出生后）24小时首针注射乙肝疫苗，提倡乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）联合乙肝疫苗阻断母婴传播，对低应答或无应答者可注射60 μg乙肝疫苗。治疗方面，新指南坚持将普通干扰素、聚乙二醇干扰素，拉米夫定、阿德辐韦、恩替卡韦和替比夫定等抗病毒药物都列为一线治疗药物，这些药物各有特点，但价格差别很大，如普通干扰素每支低于100元，而聚乙二醇干扰素每支高达1300元；几种口服抗病毒药价格低的不到每片10元，贵的每片近40元。根据各自经济承受能力合理选药并坚持规范治疗和优化治疗，都能获益，药物的疗效和安全性并非越贵越好。这显著不同于欧美指南，体现了中国特色，也基本贯彻了新医改精神。从病人经济承受能力考虑，因人制宜选用现有抗HBV药物，旨在有助于让更多需要规范治疗的病人都能用得上、用得起，并坚持完成疗程，达到治疗终点，实现治疗目标。新指南对育龄期女性慢性乙型肝炎患者分别提出了未妊娠者，在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，以及妊娠中出现乙型肝炎发作者等相关情况不同的抗病毒治疗方案，具体又实用，操作性很强。

　　四是更具有针对性，对当前乙肝防治中的热点、难点和社会上的疑点、误区都有明确阐述，不论是专业人员或非专业人员，还是患者或市民百姓都可从中找到一些迫切想了解的东西或答案。例如针对社会上对乙肝传染的疑虑，新指南特别强调“HBV是血源传播性疾病，主要经血（如不安全注射等）、母婴及性接触传播”又特别指出“HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。”又如针对HBsAg阳性毋亲的孩子能否喂毋乳，指南明确指出：“新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。” 当今阻断母婴传播的基本策略是新生儿早期联合免疫，特别是HBIG必须出生后立即注射，越早越好；而其他措施，包括曾经或正在一些地区推行的如妊娠后期母亲注射HBIG（已被否定）、妊娠后期应用拉米夫定或替比抗病毒治疗（经验还不成熟）、剖腹产（利少弊多）等等均未列入指南，实际是从正面作出了回答。

　　五是更具有公正性，众所周知，目前学术界的所有活动几乎都离不开企业的支持，我们平时听到的专家报告都难免会有些倾向性，有时甚至完全是药厂制作的幻灯片通过专家宣讲，丧失学术公正的“学术”报告已成为当前主流。而新指南坚持学术公正，对各种抗病毒药物的评价都非常客观全面，既提供有充分说服力的疗效证据，又指出可能出现的不良反应。排除了可能来自某些药企的影响，这一点特别不容易。作为我们在临床一线的专业医生，更应该是医者仁心，“遵循病人利益至上的基本原则”，“自觉维护医学职业的真诚、高尚与荣耀”，“正确处理各种利益关系，努力消除不利于医疗公平的各种障碍”（中国医师宣言）。

　　新版指南历时3年完成，倾注了我国众多最著名专家的心血，是集体智慧的结晶，来之不易，应倍加珍惜。对我们专业人员，学习新版指南是更新知识的捷径，是最难得的接受继续医学教育机会，也是贯彻以病人为本的实际行动；对乙肝患者，可从中获取最权威可靠的正确信息，有助于自我保健，增强依从性，实现治疗目标，改善生活质量；对市民百姓，可增进健康素养，消除对乙肝的误解，形成全社会共抗乙肝氛围。因此，我们应该利用新指南的发布，进一步学好新指南，宣传好新指南，贯彻好新指南，造福乙肝患者。