唐小平：不要让慢性乙肝治疗成为负担

唐小平教授：不要让慢性乙肝治疗成为负担

　　主持人：各位搜狐网友大家下午好，欢迎光临搜狐健康访谈间，今天谈到的主题是不要让慢性乙肝治疗成为负担。

　　今天做客的嘉宾是广州市第八人民医院原院长、广州市传染病研究所所长、中华医学会感染病分会委员、广州市卫生局副局长唐小平教授。

　　唐教授，欢迎您！

唐小平教授

　　唐小平教授20多年来致力于重大及突发传染病的临床与科研工作，在病毒性肝炎、艾滋病诊断与治疗及其他传染病的防治等方面具有丰富的经验，特别对于乙肝、丙肝及艾滋病的个体化抗病毒治疗有深入研究。

　　新版乙肝防治指南推荐接种乙肝疫苗剂量加大

　　主持人：2010年12月10日中华医学会肝病学分会和感染病学分会发布了最新版的慢性乙肝防治指南，现在国内外有很多的乙肝指南，首先请唐小平教授介绍一下，本次推出的新版指南有哪些特点和变化？

　　唐小平：各位网友大家好，2010年12月10日中华医学会肝病学分会和感染病分会联合发布了最新版的《慢性乙肝防治指南》。从2005年发布的第一版指南已经过去了五年，在这五年中，我们国家在乙肝防治方面有很多新的进展，特别是在乙肝治疗方面国内外积累了大量的循证医学证据，所以需要更新。

　　我觉得新版指南在乙肝预防和治疗方面都有一些新的进展。首先在预防方面，原来指南推荐对HBsAg阳性母亲的新生儿注射乙肝疫苗的剂量是5微克，现在看来剂量不太够，某些孩子达不到应有的保护性抗体水平，或者产生的抗体不持久，为此新版指南把推荐剂量提高到10微克。。

　　主持人：那成人乙肝疫苗的剂量有变化吗？

　　唐小平：成人乙肝疫苗推荐酵母疫苗20微克。这是第一个方面，无论是小孩还是成人，都是相对大剂量的乙肝疫苗效果好一些。

　　另外一方面，对于一些免疫功能比较低下，打了很多次疫苗都不产生抗体的人群，新版指南中推荐可以把疫苗剂量加大，甚至达到60微克，这样可以增加抗体产生的几率和强度，增强免疫效果。

　　新版乙肝防治指南强调优化治疗

　　唐小平：慢性乙肝治疗方面主要有两方面的更新：

　　第一，跟05年的指南相比，抗病毒治疗的药物有增加，核苷(酸)类似物增加了替比夫定，因为替比夫定是07年才在中国上市，是一个新药。干扰素方面因同样原因增加了长效干扰素α-2b。所以现在有更多可选择的药物治疗慢性乙肝感染。

　　第二，抗病毒治疗方面特别强调优化治疗，也就是个体化治疗。即根据病人本身治疗前（基线）状况，比如丙氨酸氨基转氨酶(ALT)水平、HBV DNA水平等指标，以及HBV DNA在治疗早期的应答情况，特别是24周时的变化，来决定治疗的方案和疗程，即个体化的治疗方案。

　　总的来说，新版指南在乙肝的预防和治疗方面都有新的进展。

　　主持人：听您的介绍可以看出来新版的指南其中很重要的一点对于慢性乙肝优化治疗重点的介绍，您是否可以形象的给网友们介绍一下何为乙肝的优化治疗，或者以一个药物举例的形式介绍，这样广大的网友可以更形象的认识优化治疗。

　　唐小平：所谓优化治疗就是根据病人初始状态，包括治疗前的病情、肝功能指标、HBV DNA水平等选择治疗方案，并在治疗中根据病人早期的应答情况，即24周时的HBV DNA下降水平决定是否调整治疗方案以及如何调整。

　　打个比方，我刚刚提到的替比夫定，根据国际临床试验的结果得出，对于E抗原阳性的慢性病人，就是俗称的大三阳患者，如果病人治疗前ALT水平大于和等于正常值上限两倍以上，HBV DNA水平在十的九次方拷贝每毫升以下，使用替比夫定治疗，治疗中监测病人的HBV DNA和肝功能的变化，如果24周HBV DNA水平检测不到，继续使用替比夫定治疗，治疗到两年的时候，可以使52%的病人获得E抗原的血清学转换，即E抗原转阴，出现E抗体，而且只有2%的耐药率。同样，对于E抗原阴性、HBV DNA水平在十的七次方拷贝每毫升以下的慢性乙肝病人，HBV DNA到24周时检测不到，继续治疗到两年，耐药率只有1.8%。这个临床试验告诉我们优化治疗的重要性。根据病人的情况，选用最合适的治疗药物，当然也要考虑患者的经济能力，这个问题在我国显得尤为突出。

　　慢性乙肝优化治疗有什么好处呢？

　　唐小平：第一是提高治疗效果，因为它是经综合考虑后选择的较合适病人的治疗。

　　第二是节省费用。欧美国家的医生比较容易选择，其原则就是用最强的、耐药性最低的抗病毒药物，不需考虑它的价格如何。但是中国医生必须考虑病人的经济情况，调查显示我国80%的乙肝患者都有不同程度经济上的困难，所以必须给他一个以既可能实现治疗效果，又能相对比较经济的办法以维持必要的疗程。

　　第三个好处是可以提高病人的依从性。国内外所有的乙肝治疗指南都强调要长期的抑制乙肝病毒复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。这是乙肝治疗的目标。但是要实现这个目标，往往需要长时间的治疗，有可能三年、五年或者更长，特别是E抗原阴性的患者，现在指南没有明确的治疗终点，肝硬化的病人则需要终身治疗。这样病人往往很难接受，依从性容易出问题。另外，即使患者服用药物第一、二年没有问题，但是第三、四年可能因经济问题在没达到治疗标准就自动停药，也是依从性问题。个体化的优化治疗是根据病情和承受能力量体裁衣，这样病人能够坚持相对更长时间的治疗，尽可能地达到目前指南认为可以考虑停药的标准。

　　具体来说，对于E抗原阳性病人，如果能够治疗到HBV DNA转阴，E抗原血清学转换，大三阳转成小三阳，每半年检测一次，连续至少两次以上还是保持E抗原血清学转换的状态，这个时候才可以考虑停药。如果没有达到这个标准，停药后复发机率很高。

　　第四是减少耐药发生，病人治疗效果好，依从性又好，耐药的发生就少。

　　综合这几方面的优势，优化治疗是非常非常的重要，不仅是中国的指南，包括国际上的指南也特别强调优化治疗。

　　慢乙肝优化治疗研究国家投入较大

　　主持人：优化治疗的益处是显而易见的，包括提高疗效、增加依从性、经济、减少耐药发生等等。应该说优化治疗是未来慢性乙肝治疗的发展方向，那是不是我们国家对于慢性乙肝优化治疗方面也非常的重视呢？

　　唐小平：对，在2005版指南发布以后，国际上有很多乙肝治疗的临床实验，正是由于这些临床实验的结果，才催生出乙肝的优化治疗。国内这几年实际上进步也很快，优化治疗越来越受到重视，特别是从2008年开始，国家启动了“十一五”艾滋病、病毒性肝炎等重大传染病防治专项，投入非常大，艾滋病和病毒性肝炎都是十个亿左右的资金，其中有相当一部分的研究是临床治疗研究，包括乙肝优化治疗的研究，由课题负责人牵头，组织联合攻关，根据现有的治疗药物设计出不同的优化的方案。现在已有一些初步的结果，跟国际上的一些研究结果相似，但是这些结果更具有中国特色。另2011年将启动“十二五”计划，那些治疗结果比较好的研究可能会滚动到“十二五”期间，继续获得资助研究下去，使得我们真正拿到我们中国人自己组织的一些大型的前瞻性研究的结果。

　　总的来说，近几年国际上新的治疗药物的不断出现，为慢性乙肝的治疗研究提供了有更多的选择、更多的组合，今后几年肯定会有更多的新的研究成果，使乙肝的治疗水平不断提高。因此，这次刚刚修订的2010版指南，三、五年后肯定又要更新。

　　现有的乙肝抗病毒药物都作为一线推荐

　　主持人：我们国家投入了人力、物力、资金用于慢性乙肝优化治疗方案的研究并取得了一些研究成果，最终这些结果将逐步应用在临床上以提高慢性乙肝的治疗效果。随着我们新的慢性乙肝治疗的抗病毒药物越来越多，其实每个药物都有优化治疗的范畴，在药物之间有没有一些选择的标准？

　　唐小平：当然，抗病毒治疗的基本原则是尽可能给病人选用抗病毒效果最强、耐药最低的药物，但我们的国情跟欧美国家不同，还要考虑病人的经济承受能力。2010年四月份我在维也纳参加了欧洲肝病年会，期间中国专家与欧洲专家举行了一个论坛，论坛上我有幸代表中国专家做了一个报告。报告后有欧洲专家提问：“拉米夫定在西方国家已经不作为乙型抗病毒药物的一线药物，为什么中国还用得那么多呢？”。我想了一下，回答说；“我很羡慕你们，所以病人都可以开最贵、最好的药物，不用考虑病人的经济情况，但中国还做不到。就像你们街上跑的车子一样，很多运送垃圾的车都是奔驰，但让所有中国人都坐奔驰还是不可能的现实，所以在中国还有很多开夏利、甚至骑自行车的。温家宝总理说过，任何一个大数字被13亿来除就变得很小，我们就是投入再多，用到13亿人身上就不够了。所以说很多病人还存在不同程度的经济支付问题，不是我们不想用最新的、最好的药物，而是很多人还用不起。”

　　病人肝功能不好，HBV DNA很高，甚至有早期肝硬化的表现，如果不采取治疗，可能会发展到肝硬化，重症肝炎，甚至肝癌，总不能不治疗吧，总要想办法来阻止疾病的进展吧。而且现有药物之间的差别，不像奔驰跟夏利的差别那么大。替比夫定和拉米夫定，如果选择合适的病人，也可以取得较好的效果，反过来又说明个体化优化治疗很重要。

　　所以这次修订的指南没有把这些抗病毒药物明确分为一线和二性，正是因为考虑到了我国的具体国情。

　　医生如何跟慢性乙肝患者进行沟通

　　主持人：您作为一个临床专家，在临床工作中是不是经常也会碰到一些患者关心治疗费用的问题，像这样的话，您怎么样来跟我们患者进行沟通，让乙肝治疗不要成为他一种很大的负担。

　　唐小平：如病人有抗病毒治疗指证，我会把目前国际、国内指南中的药物，给病人做一个全面的介绍，包括各种干扰素、核苷类似物的优缺点、适宜人群、疗程、毒副作用，各种药物抗病毒治疗效果、耐药性等，然后介绍药物的价格，再根据病人的情况，比如肝功能、HBV DNA水平等，综合给他一些建议，最后让病人做出选择。

　　病人中确实有一部分是广大的农村患者及收入比较低的城市患者，肯定不可够都承受最贵最好的药物，只能帮助他选择一个相对可能获得比较好的疗效，又能够承受相对比较长疗程的方案，这是非常重要的。

　　对于医生来说，最重要的不是开药的问题，最重要的是沟通和解释。往往我看门诊，一个上午四个小时限制20个号，因为每个病人要做详细的沟通，详细的解释。

　　主持人：首先让患者认识慢性乙肝的治疗时间相对比较长。

　　唐小平：对，使用核苷（酸）类似物需要长疗程，如果能够实现有限的长期治疗那是最好的，三五年看上去好像是比较长，但是还是有限的。现在关于疗程，E抗原阴性慢性乙肝治疗多长还没有明确定论，肝硬化可能需终身治疗，对于E抗原阳性的慢性乙肝相当一部分病人还是可以实现有限的长期治疗，且停药后能够继续保持稳定。

　　主持人：刚才提到有机会可以达到有限的长期治疗，目前的核苷类似物抗病毒药物中达到有限的疗程方面有什么区别吗？

　　唐小平：目前在我国上市的核苷类似物有四种，包括拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦，这四种药物都有可能使部分患者实现有限的治疗。有的资料显示替比夫定可能有一定的提高免疫的作用，实现E抗原血清转换的比例似乎要相对较高，但各种核苷类似物的比较尚缺乏头对头的临床试验研究数据。

　　乙肝抗病毒药物都已进入国家医保目录

　　主持人：另外谈到治疗费用的问题，看病贵的问题，这是广大患者非常关心的话题，现在的医疗改革正在进行当中，我想问一下对于慢性乙肝抗病毒治疗药物来说，现在医保能够报销吗？报销到多大的比例？

　　唐小平：这个问题也是大家非常关注的问题。实际上这几年随着医改的逐步推进，乙肝抗病毒治疗的药物越来越多的进入了国家医保目录，前几年只有拉米夫定，2009年国家的医保目录进行了更新，现有的抗病毒药物都被列入了医保目录，包括干扰素和四种核苷类似物，患者在门诊看病的时候，可以用医保的费用来购买这些抗病毒药物，但不是说全部报销。

　　是什么概念呢？每个地方门诊医保报销的金额不一样。比如广州应该是我國经济比较发达的地方，医保病人，每个月看门诊的费用可以报销300元，在去年以前这300元在抗病毒药物中只可以用来购买拉米夫定，但是现在可以买所有的抗病毒药物，但是门诊限额是300元。另外，2010年10月广州市人力资源和社会劳动保障部门又出台了新的门诊慢性病报销政策，对八种门诊慢性病，其中包括慢性乙肝，在原来300元基础上每个月增加150元的报销金额。即慢性乙肝患者，每个月就可以报销的门诊费用达到450元，这是一个很好的福音。我相信随着社会的发展、政府对民生的重视及医改的逐步推进，报销的金额肯定会越来越高。

　　主持人：这也是广大乙肝患者希望看到的事情。

　　唐小平：是的，也是医务人员和政府期望的，我们期望病人自付的比例越来越少，病人负担越来越减轻，这是一个医改的方向。

　　唐小平教授对乙肝患者的三点建议

　　主持人：今天采访时间已经接近尾声了，最后请唐教授给我们广大慢性乙肝患者提一些建议。

　　唐小平：慢性乙肝患者首先要坚定信心，信心很重要。我在临床上接触过不少患者，往往得了乙肝以后，一种心态就是不重视，认为现在没什么不舒服，可以不治疗，不去管它。还有一种心态是过度悲观，过度“重视”，自己吓自己，以为没法治，自暴自弃。所以我觉得乙肝病人最重要的要了解乙肝防治的知识，坚信乙肝是可以治疗的。虽然现在还没有药物能够把乙肝病毒完全清除，但是我们有足够的手段抑制乙肝病毒的复制。乙肝患者经过治疗，完全可以像正常人一样学习、工作、生活。

　　第二，不要乱投医，因为现在还没办法彻底清除乙肝病毒，很难完全治愈，所以江湖医生广告特别多，造成好多病人受骗上当。在门诊经常看到病人被骗以后，搞得人财两空，钱被骗了，疾病也加重了。所以不要有病乱投医，一定要到综合医院的专科或者专科医院诊治。

　　第三，在治疗的过程中，一定要按医嘱规范服药，不用自行停药，要在医生的指导下停药。另外，治疗期间要按要求定期复查。做到这些，治疗就不会走弯路。

　　主持人：您介绍一下出诊时间和地点？

　　唐小平：我出诊时间每星期六的上午，因为我现在有些行政工作，特别前段时间广州亚运会比较忙，没办法抽出时间出门诊为病友服务，请大家原谅，接下来会相对正常。

　　我在广州第八人民医院出门诊，可以电话预约，大家可以先打医院预约电话。

　　 主持人：非常感谢您。